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胡泳一天的24小时被切割得很碎，他无法计算一天要给母亲换多少次衣物、清理多少次痰渍、擦拭几次嘴角，他的生活“秩序”就是没有秩序，突发状况随时可能在下一刻到来。他的母亲今年85岁，是阿尔茨海默病重度患者，无法控制自己大小便，在任何地方都有可能排泄，对胡泳来说，这意味着随之而来的擦拭、清理、换洗床单和洗澡。

失能老人都需要不同程度的长期照护，否则无法建立起“正常”生活。穿衣、洗澡、进食、上厕所、上下床和大小便控制，这些被称为“基本日常生活活动”，是评估老人失能程度的关键指标。另有一些行为属于“工具性日常生活活动”，包括做饭、购物、打电话、做家务和乘坐公共交通等，衡量的是老人在社区中独立生活的能力。到2020年，中国60岁以上老人中，两类活动中至少有一种需要帮助的失能老人约占17.8%。这些迫切需要帮助的老人里，有11%无人照料。

洗澡，对这位80多岁的失能老人而言，是生活中最值得期待的事情。因为颈椎骨折，他已卧床20多年。他有一儿一女，平日主要靠接近同样高龄的老伴照顾，只有儿女有空的周末，由儿子和女婿两人共同上门，一人扶他的上半身，另一人搀下半身，才能把他的躯体挪到卫生间。卫生间很小，也没有适老化改造后的扶手www,202255,com，两人给老人简单冲洗一下，就很快把他抱出来。再下一次，可能就是下个周末，或更久。“他的儿女都在本地打工，忙的时候也顾不上。我第一次上门给老人洗澡，和他磨了很久，他不能接受外人给他洗澡，他说你给我洗了以后，子女以后不管我怎么办。”王芳说。

南通是中国最先“老去”的城市之一，早在1982年率先进入老龄化社会，比全国平均数据提前17年。第七次全国人口普查数据表明，2020年南通市60周岁以上人口231.87万人，占常住人口的30.01%，2023年这一比例上升为32.75%。此外，南通还是著名的“长寿之乡”。据王芳观察，“小老人”照顾失能“老老人”的情况非常普遍。“为了照顾‘老老人’，很多‘小老人’就被彻底牵绊在家里，自身不再有社交活动，时间久了，会产生很多负面情绪，被照护的老人也经常心怀愧疚，觉得拖累了家人。”

过去四十年，与国内老龄化同步发生的另外两件事也影响深远：一是独生子女政策之下中国人口结构的快速变化。根据2022年11月发布的《中国健康老龄化之路：北京大学——柳叶刀重大报告》，中国80~84岁的老年人平均孩子数量为4个，70~74岁的老年人平均孩子数量仅3.5个，60~64 岁的老年人平均孩子数量仅为2.8个，其中仅有一个孩子的老人占11%。未来，老年人拥有的孩子数量会不断下降。

王芳发现，独生子女一代特有的“421”型家庭结构中，由于没有兄弟姐妹分担www,202255,com，又负担不起保姆，夫妻二人为了照护失能父母，有时需要一方辞职在家全天候照料，但辞职也意味着收入减少，“留在家里的人经常还要做点线上的兼职”。另一种情况是，夫妻二人都外出工作，中午见缝插针回家给老人做饭、喂饭或翻身，“但这样对老人的关注不充分，老人的生活质量一般很差”。

唐恒是一位专门研究养老机构的社会学博士生，他在北方某四五线城市调研后发现，正规的养老院之外，还有一类藏在居民楼里的“灰色”小型养老机构。这类机构一般假借家政公司的名义，没有在民政部门正式备案。常见的运营模式是两位50岁上下的阿姨租一套80~90平方米的房子，可以住下七八个老人，收费标准比正规养老院低得多，每月只需要一千元出头，也不挑人。

和楼里的其他户相比，乍一看，这里没有太大不同，除了客厅里并排放着3~4张床，没有电视和沙发。但仔细观察，会发现每个床头都有呼叫铃，厨房锅具也比一般要大，狭窄的卫生间里安装了扶手，这是最基础的适老化改造。唐恒对《中国新闻周刊》说，选择住进“灰色”机构的老人主要有三类：子女外出务工的留守老人或失能、丧偶老人，“总归是找不到人照顾自己，也住不起正规养老院”。

为失能老人提供护理保障和经济补偿的长期护理保险(以下简称“长护险”)，被视为一种关键解决方案。自2016年以来，国家已启动了两轮长护险试点，目前试点范围已扩大到全国49个城市。据国家医保局统计，截至2023年6月底www,202255,com，长护险参保人达到1.7亿，累计超200万人享受待遇，累计支出基金约650亿元，给失能人员家庭年人均减负约1.4万元。

2024年1月9日召开的全国医疗保障工作会议上，医保局进一步强调要“按照党中央、国务院决策部署，推动建立长期护理保险制度”，今年的政府工作报告中也用了同样表述。而在2021~2023年连续三年，政府工作报告中的提法都是“稳步推进长期护理保险制度试点”。今年去掉“试点”二字，被视为一个明确的信号：长护险制度将从试点走向全面铺开。多位受访专家对《中国新闻周刊》透露，今年之内，国家层面或将出台关于长护险的顶层设计，具体的实施细则可能要等到明年。

张盈华分析说，长护险推行最大的挑战是长尾风险，也就是说，随着老龄化和高龄化继续发展，失能人口将越来越多，失能便由家庭风险逐步汇聚成社会风险，届时将难以预测政府要承担的支出规模到底会有多大。如果没有一开始把制度设计好，很容易给缴费人群和政府财政带来巨大负担。因此，全世界范围内，只有荷兰、日本、德国、以色列、韩国等少数国家建立了长护险制度。

宁波是全国首批长护险试点城市之一，也是浙江省唯一的国家试点城市。80后干部严晶是宁波市医保局医药服务管理处副处长，全面参与了宁波长护险制度的设计和落地工作。他在接受《中国新闻周刊》采访时坦率地说：“我们脑子里一直有一根弦，社会保险制度永远只能往前走，不能往后退，所以在国家正式制度公布前，试点的步子不能迈得太大，否则到时候就收不回来了。”

正基于这一考量，从2017年底正式试点算起，此后五年里，宁波长护险的覆盖对象只面向部分区的职工医保参保人员，且限定为定点养老机构内的重度失能人员。“这种小口径试点确实存在不公平之处。”严晶解释，一方面，没有固定养老金收入、医保待遇又相对较差的城乡居民医保参保人员未纳入保障，他们失能后的脆弱程度更高；另一方面，出于经济因素和传统养老观念，绝大多数老人并不在养老院里，现实中，长护险的受众面很窄。

张盈华等人的研究指出，医保基金划转能力差异是试点地区受益面宽窄不一的客观原因之一。与职工医保相比www,202255,com，居民医保基金的结余相对更少，以2021年为例www,202255,com，数据可得的45个试点地区职工医保基金平均可支付月数是20.8个月，但居民医保基金平均只能负担8.4个月。2023年1月起，宁波开始实施长护险新规，成为省内率先实现职工和居民全覆盖的城市。

事实上，在2020年开启第二轮试点时，在国家层面最重要的指导性文件《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)中，就提出长护险制度要“坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进”，明确了长护险作为养老、医疗、工伤、失业和生育之外的“第六险”地位，需要在医保之外额外征缴。

郑秉文建议，当长护险推向全国时，可以和医保实行“一单征收”www,202255,com，相当于医保缴费时，在前端附加一部分单独作为长护险缴费www,202255,com，虽然用了医保的渠道和缴费基数，但长护险有自己的资金池和账册，独立管理。严晶也认为www,202255,com，“与基本医保同步参保缴费”在短期内或许是一种有效途径。“比如在宁波，如果现在要求城乡居民每人每年额外缴费30元给长护险，肯定很多人不愿意。而随着人们对长护险重要性的认识不断增强，未来，这可能就不再是个问题，需要一个引导的过程。”

张盈华建议，未来最好全国“一把尺子”，比如以各地居民人均可支配收入作为缴费基数，缴费率的确定以当地大多数参保人员可承受为准，例如按居民人均可支配收入的0.2%~0.3%确定筹资标准，多渠道分担缴费，居民的个人缴费应比职工低一些，“筹资标准需要根据各年龄段的失能发生率、人口结构、筹资可负担性、制度财务可持续能力等多项要素测算，并形成科学的调整机制”。她还提醒，未来在全国铺开长护险，必须要在科学精算基础上，一方面，扩大“应保尽保”范围；另一方面，做好社保制度的“自平衡”，将筹资标准和待遇水平控制在社会和政府可承受界限内，防止陷入“供养型福利社会”的泥淖。

胡泳们的困境指向了中国失能家庭当下的尴尬：他们想要专业化的长期照护，但找不到或购买不起这类服务。身为专业护理员，王芳发现，多数保姆对照护的理解仅限于吃饱穿暖等日常生活照料。面对失能老人，这些就不够了。“给失能老人的擦洗和翻身拍背都是有讲究的，擦洗时要配合按摩手法，促进血液循环。翻身拍背时不能直接用手掌实心去拍，要将手握持成空杯状，从下往上、从外往里慢慢地拍，防止老人受伤。”

一位深耕长护服务的业内人士对《中国新闻周刊》解释，很多地方政府制定的长护定价体系无法“包住”专业化服务的成本。比如，沿海省份某三四线城市给企业的一小时上门服务费是65~70元，企业有一定利润空间去构建专业化的护理人才体系；但在某一线城市，政府支付的费用同样是65元/时，“你能看到的一线服务人员基本上都是大妈级的”。其后果是长护服务市场的中介化趋向。

“定点服务机构变成了人头中介公司。政府派了单，他们就临时雇家政钟点工上门服务。有的企业连小时工都雇不起，就直接给失能老人的家属一点钱，让家属变成‘人头’，来提供所谓的服务。家属也没什么不愿意的，反正有钱拿。这完全背离了长护险的初衷。”该业内人士说，目前，部分城市的长护险居家服务定价与家政小时工的定价基本相近，服务人员的用工形式与年龄层次都很难优化提升。

泰富养老服务(江阴)有限公司总经理杨丽提到了另一种市场乱象：在一些试点城市，为了获客www,202255,com，很多定点企业主动提出“返点”优惠，比如政府给失能家庭购买的服务是每个月1500元，企业承诺划出一部分以现金形式返还给家属。这就造成劣币驱逐良币，不愿意“返点”的企业没有家属选，但“返点”之后企业的收益率进一步降低，更没有空间去提供好的服务。最终，认真做长护险服务的企业就选择退出这个市场，留下的都是想“吃政府补贴”的企业。

冯文猛说，“制度落地前提是能提供充分和专业的上门养老服务，不能光有制度，服务却跟不上，长护险就会沦为空头支票”。他指出，当前的中国与日本当时不同，日本1970年就进入老龄化社会，在2000年建立长护险制度时，整个养老服务市场已发展得相对成熟。而中国现在需要“两条腿同时迈”，既要建立制度，也要进一步完善服务，会经历一段艰难探索的时期，只能边做边试。

当下，供需失衡的另一个焦点是：长护险服务是否包括医疗护理。对很多重度失能家庭而言，压疮护理、更换鼻饲管或尿管才是刚需。王芳解释www,202255,com，很多重度失能老人，由于长期卧床导致皮肤受压，如果没有两三个小时翻一下身，或者尿不湿没及时更换，都会增加压疮风险，也就是皮肤大面积溃烂甚至坏死。一旦出现压疮，如果护理不当，很快就会加重。“没处理有几种原因，有的是‘小老人’照顾‘老老人’，老夫妻俩腿脚不便，不愿去医院折腾；有的是家属不想花钱；还有家属自己找来一个偏方，反而使压疮加重了，老人也痛苦。”

“我们非常愿意提供医疗服务，但苦于不具备医疗服务资质。资质的发放由卫健部门主管www,202255,com，卫健部门通常不愿给养老服务机构开这个口子，因此在多数试点城市，长护险只能提供生活照料服务。”一位养老服务企业负责人对《中国新闻周刊》说，只有在上海等少数几个地区，当地允许养老服务企业办护理站，以护理站的名义提供上门医疗服务。

杨丽希望，未来可以将长护险服务和卫健的家庭病床、民政的家庭养老床位联动起来。长护险每月最多为家属缓解20~30小时的照护压力，但联动以后，家庭养老可以安装适老智能设备进行24小时远程监护，家庭病床则有中心医生上门定期提供基础医疗服务。她还建议，民政、卫健和医保三家应统筹出一套服务方案www,202255,com，对服务企业设定更高的专业化门槛，同时把各部门涉及的服务边界定好，让政策更好落地。

试点初期，各地纷纷自设标准。2021年8月，国家医保局会同民政部发布了《长期护理失能等级评估标准(试行)》。评估指标由日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等3个一级指标和17个二级指标组成。但冯文猛指出，随着大家对长护险认识的深化及居民需求的变化，这套指标体系有待进一步优化，尤其在医疗健康方面的评估和指标构建上，目前在落地时，为不同等级的失能老人提供对应的医疗服务建议还存在改善空间。

多位专家建议借鉴日本经验。日本的“介护等级调查”有多个步骤：首先由地方政府委派的负责人进行家庭访问调查，包括生活机能、认知技能、社会活动等几十项，有一套算法在后台自动算出失能等级，进行“一次判定”。然后以“一次判定”结果为参考，在地方政府组织的介护认定审查会上，由保健、医疗、福利等多部门专家共同进行“二次判定”。

对通过评估的失能老人，日本会根据其失能状况制定专门的“介护服务计划书”，由政府指定居家护理服务公司的照护经理制定，护理员则根据计划书来提供服务。张盈华指出，“介护服务计划书”相当于定制化的“长护处方”。中国试点地区在推行长护险时很少会提供这种处方，也缺乏照护经理这类角色www,202255,com，评估和服务存在一定程度脱节。

多家受访企业发现，当前失能评估指标在执行中存在主观化问题，乱象频发。前述深耕长护服务的业内人士说，很多定点服务企业为了短期内抢占市场，会“养”一批销售www,202255,com，让他们主动“培训”老人如何通过长护险评估，比如假装无法独立穿衣、口齿不清、行动不便。每申请通过一个人，销售就能获得一单提成，有的提成高达上千元，销售为了获得更多提成，甚至会通过各种渠道买卖老人信息。“现实中，失能人员评定与政策待遇享受方面的误导性与骗保行为很普遍。”