2022年慢性病实施方案

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1、分类干预对血压控制满意(收缩压内容汇总(一)慢性病实施计划管理服务项目实施方案根据国家基本公共卫生服务标准(2022年版)、XX市基本公共卫生服务逐步均等化实施方案和XX省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知(二)二、项目范围及职责(一)项目范围:龙坪镇常住居民(二)职责1。

2、卫生院(负责制定辖区内慢性病防治工作计划(了解患者用药情况(询问患者疾病及生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、食盐摄入量等。

3、(测量体重和心率，计算体重指数(身体质量指数)(如果不需要急诊转诊，询问上次随访到本次随访期间的症状。

4、对于急诊转诊，镇卫生院和村卫生室应在2周内积极随访转诊情况测量血压，评估是否有危重情况，如收缩压180mmhg和/或舒张压110mmhg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、呼吸困难、不能平卧、妊娠或哺乳期血压高于正常值等。

，或有其他疾病无法治疗时，治疗后应紧急转诊。

随访评估:每年至少为原发性高血压患者提供4次面对面随访。

(建议高危人群每半年至少测量一次血压。

并接受医护人员的生活方式指导。

对于疑似继发性高血压的患者，及时转诊。

5、如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，将确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理(二)，对首次收缩压140mmhg和/或舒张压90mmhg的居民，排除可能引起血压升高的因素后预约复查。

当天血压高于正常值三次，可初步诊断为高血压。

服务内容(一)高血压管理1。

高血压筛查(。

6、对辖区内35岁及以上常住人口，每年第一次到镇卫生院、村卫生室就诊时测量血压。

7、二是服务于35岁及以上原发性高血压、二型糖尿病和重性精神疾病患者的城乡基层医疗卫生机构，能够降低居民慢性病主要危险因素水平，提高高血压和糖尿病的知晓率、治疗率和控制率。

8、再者，可以减少高血压、糖尿病等慢性疾病造成的巨大经济、健康和生活损失，提高居民的健康水平和生活质量。

马路乡中心小学于2022年9月1日竣工。

第五章:宝盖镇卫生院2022年慢性病管理实施方案。

一、工作目标通过基本公共卫生服务落实。

建立和完善慢性病防治网络；(配合卫生美国食品药品监督管理局开展以儿童为重点的龋病检查，尽早填补检查中有龋齿的儿童，对学龄儿童进行窝沟封闭；(配合上级教育主管部门每两年开展一次系统内职工健康检查，在学校设立学生午餐营养办公室，专门负责学生营养午餐的配餐和烹饪。

保证学生吃到美味营养的午餐；(在系统内开展健康生活方式行为，创建健康生活方式行动示范单位，平衡膳食示范食堂；(落实烟草控制框架公约，创建无烟校园；(实行两操一课，保证学生明天课后体育锻炼不少于2小时；(大力开展学校健康教育和健康促进活动，将慢性病防治知识纳入中小学健康教育课程，每学期至少2课时。

配合卫生部门根据XX县慢性非传染性疾病综合防治示范区创建实施方案，逐步开展创建工作，做好以下几个方面的工作。

利用健康课对学生进行慢性非传染性疾病、综合防控知识等教育。

，并利用学生每天一小时的阳光体育活动做健身操。

增强学生体质。

充分利用班会、学校聚会等形式对学生进行慢性非传染性疾病综合防治教育，设立健康教育宣传栏，每季度更新宣传内容。

为加强此项工作的开展，保证工作的实际，特成立我校慢性非传染性疾病防治工作领导小组。

名单如下:组长:俞鹤成成员:叶刚熊灿鹏任洪亮胡胜举三。

工作发展II。

加强组织领导，从思想上和实践上重视这项工作的意义。

充分认识非传染性慢性病对人体健康的危害，以及健康的生活方式对这种疾病的积极预防作用。

用科学发展的态度对待这项工作，树立以人为本的理念一、统一思想。

为提高认识，特制定本预案第四部分:马鹿乡中心慢性病防控实施方案，2022年9月马鹿乡中心慢性非传染性疾病防控实施方案。

为认真贯彻落实金202265号XX县教育局关于转发的通知精神，结合学校教育特点，落实和加强慢性非传染性疾病防治知识普及，帮助师生树立正确健康观，倡导健康生活方式，保障在校师生身体健康，查阅高血压、糖尿病患者健康档案，落实干预指导工作记录，了解患者管理情况，或电话访谈核实实际考核指标:高血压患者系统管理率=100%糖尿病患者系统管理率=100%考核方法:35岁以上患者首诊血压测量率=100%两种慢性病患者建档率=100%考核方法:随机查阅门诊病历，找出35岁以上患者首诊血压测量情况；查看两种慢性病患者的档案和随访记录；(开展高血压、糖尿病规范化综合干预管理，对35岁以上人群开展首诊和血压测量；高血压、糖尿病慢性病患者建档、咨询服务、干预指导和随访管理评估的内容(重点慢性病患者登记和健康指导采取查阅档案和电话随访的方式进行，每个社区抽取10%的档案，每个社区不少于10份；(考核采取随机抽样的方法，以街道为单位。

选择10%的社区卫生服务站(诊所)作为督导、考核和效果评价的对象。

建立服务项目信息报告制度，村卫生室村医每月填写项目进展信息表和工作总结，上报医院公共卫生科。

建立监督制度，及时发现和解决问题。

加强村卫生室和医院医务人员的专业培训。

使他们掌握相关的专业技术规范和工作流程。

明确医院和村卫生室工作人员的职责，做到逐级负责，层层把关。

数据的统计、报告和自查。

根据工作安排，每月进行自查，掌握工作完成情况，每月30日前总结当月完成情况并将数据及时上报医院。

质量控制(质量控制的一般措施。

成立慢性病防治专家组。

为工作提供技术咨询，将确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理，对35岁以上人群建立首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住人口，每年第一次到基层医疗卫生机构就诊时，为其测量血压。

对35岁以上人群进行首次血压检测，测量空腹血糖和血压，询问从上次就诊到本次就诊的症状，询问患者生活方式，了解患者用药情况并对患者进行分类干预等。

每次服务结束后，他都会及时将相关信息记录在健康档案中。

高血压患者的每一次随访都包括:健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等。

，并且每次都提供服务。

糖尿病患者的每次随访包括2次。

后续干预。

2022年将对已建档的高血压、糖尿病患者进行4次面对面的随访复查，对2022年新建档的高血压、糖尿病患者按要求进行随访复查。

(二)村卫生室1。

归档工作将为居民归档过程中发现的高血压、糖尿病患者建立专门的档案3。

监督考核工作将按照工作流程进行。

卫生院组织对村卫生室进行督导评估，发现问题及时纠正。

材料准备首诊血压登记和随访登记表、汇总表、高血压患者管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病患者档案等工作表格；宣传册、海报等宣传材料。

项目工作内容及进展(一)卫生所1。

制定工作计划，明确工作计划由卫生局制定并下发，明确卫生院工作人员的职责重点是为每年确诊的原发性高血压患者提供至少4次随访；对确诊的型糖尿病患者，门诊要对所有患者进行登记并建立纸质版档案，每年至少提供4次面对面随访管理。

门诊负责筛查高血压、糖尿病等慢性病，建立纸质版档案；?Be负责高血压、糖尿病等慢性病患者的随访管理和康复指导；(掌握本地区高血压、糖尿病等慢性病的发病、流行和死亡情况；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行随访和干预；(在人群中开展慢性病预防知识的健康教育。

项目范围及职责(一)项目范围:龙坪镇常住居民(二)职责1。

卫生院(负责制定辖区内慢性病防控工作计划；?Do做好辖区内诊所的技术培训和技术指导工作；(组织辖区内诊所开展慢性病管理；(组织辖区慢性病防治的健康教育和宣传；负责辖区慢性病防治资料的发放；6负责辖区内慢性病的质量控制和监督；数据收集、报告、录入和分析2。

到2022年，加强高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治，开展慢性病预防教育和行为危险因素干预，居民慢性病核心知识知晓率每年提高10%，35岁以上人群首诊测血压；对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记管理，定期随访。

每次随访都要询问他们的病情，体检，用药，饮食，运动，心理等健康指导。

项目目标1。

开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者登记和健康指导。

第三部分:慢性病管理项目实施方案。

慢性病管理实施方案是根据国家基本公共卫生服务项目规范，结合我镇实际情况制定的。

本实施计划的制定。

实施时间自2022年起，根据电子居民健康档案发展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病及高危人群。

根据全民健康生活方式行动总体规划(2022-2022年)及实施方案，将开展以控制慢性病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适当运动为切入点。

倡导和传播健康生活方式理念，普及适宜技术，全面推进全民健康生活方式。

根据慢性病患者和高危人群的分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血液指标、体力活动等综合指标，通过实施膳食指导、体力活动等适宜措施改善血压管理，实现健康体重和血压管理两大核心健康改善目标。

使用相关指标定期评估效果。

开展风险因素控制、干预和效果评估。

基础体检包括随访身高、体重、血压(血糖)、腰围、臀围的高危人群管理率，提供行为指导率不低于90%。

高危人群半年随访率不低于80%。

对于失访者，应记录原因。

高危人群应至少每六个月随访一次。

每次随访应提供饮食、体力活动等行为指导，并填写随访表(见表。

高血压、糖尿病患者随访管理率不低于80%，健康行为指导提供率不低于80%。

高血压和糖尿病患者应至少每季度随访一次。

每次复诊都要询问病情，进行基础体检，并给予用药、饮食、运动、心理等方面的健康指导。

并填写随访表(见表2。

根据已建立的居民健康档案定期随访，重点关注35岁以上居民:实施首诊测血压，动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群的健康状况。

高血压、糖尿病确诊患者及高危人群登记(二)工作内容1。

建立高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的档案2。

工作范围和内容。

工作范围为全乡8个村卫生室建立居民健康电子档案的人群。

健康指导率达到90%以上。

对95%以上的高血压、糖尿病等慢性病及与慢性病相关的高危人群建立电子管理信息档案，并进行干预评估。

(推广健康体重和血压管理的适当技术，以减少超重、肥胖、高血压和高血糖的风险；(三)对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；(四)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式健康指导，提高居民慢性病知识知晓率和自我保健意识，使居民掌握健康生活方式技能并积极行动。

工作目的通过建立居民健康档案，掌握居民患高血压、糖尿病等慢性病及慢性病相关高危人群的情况。

为高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群提供适宜的技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

医院慢性病管理实施方案为贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗体制改革的意见，推进公共卫生服务均等化，做好慢性非传染性疾病预防控制和管理工作。

结合我乡实际，特制定本实施方案。

龙泉卫生院2022年8月15日第二册(显示，35岁以上门诊患者首诊血压测量率达到100%。

(对高血压和糖尿病患者进行随访，干预频率每年不少于4次。

(辖区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率不低于90%。

(高血压和糖尿病患者防治比例达到100%。

慢性病要有固定的宣传页。

(60岁以上居民建档率90%。

(慢性病相关的主要生活行为因素每季度检测不少于2次，监测内容完成率90%(村底图表作为慢性病资料在医院整理装订)。

(医院对辖区内的高血压和二型糖尿病患者进行登记管理，以高血压和糖尿病防治为重点，采取点对点结合，以点带面的方式。

内容和目标:(慢性病检测主要以恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病为主，村卫生做摸底调查和建档；(35岁以上患者全部初诊，测量并记录血压，测量糖尿病患者体重，根据健康处方，(给予随访时间，对管理的高血压、糖尿病患者每季度面对面随访一次。

随访结果记入健康档案(建立健康档案时，要填写的栏目必须与患者面对面填写，字迹要工整。

当基本信息和健康状况发生变化时，应及时记录变化的状态和时间。

工作要求:(建立健康档案，建立本辖区居民慢性病个人健康档案并实施建档和随访工作。

在一级及以上医疗机构门诊或住院治疗活动中临床诊断为高血压和糖尿病的患者，将重点管理本地区35岁以上原发性高血压和二型糖尿病患者。

管理对象目前我县慢性病防治的病种为高血压和糖尿病。

工作规范和内容。

用于疾病防治的生活行为因素干预(每年4次/次)，还负责患者的筛查、检测、规范治疗和随访。

不允许有欺诈行为。

村卫生室要摸清辖区内35-59岁的慢性病患者人数，面对面建档。

防保科负责全乡村卫生室的业务指导、培训、监督、信息收集和分析。

医院负责乡镇慢性病防治的组织、协调和考核，并对村卫生室进行一次监督检查。

对查出的问题及时整改，提高建档质量和数量，并做好信息统计和上报工作，确保此项工作在全乡顺利实施，并制定以下责任。

组织慢性病管理:组长:志华，副组长:防疫专家李艳，舒林平，成员:四罗沟卫生室，月白泉岳家村卫生室，孙社安，卫生室，马门家村卫生室，刘，观音寺卫生室，村卫生室，沙沟村卫生室，郭娟莲村卫生室，苏小敏，朱元章卫生室，李永红中学。

村卫生室槐茹家村卫生室岳贾庄卫生室毛家村卫生室国强丹村卫生室冯佳村卫生室妇幼专业领导小组下设办公室，设在防保科。

李岩同志任办公室主任，成立龙泉乡慢性病管理领导小组。

组织领导和机构职责为了切实加强龙泉乡慢性病管理工作的领导。

(2022年9月20日前完成测绘、备案和后续工作。

(2022年8月14日各村建档及后续工作。

(2022年7月14日各村测绘登记管理。

时间表(2022年7月3日，对村卫生室的业务人员进行业务培训。

客户辖区内35岁及以上的原发性高血压和二型糖尿病患者。

(做好全乡重性精神病人调查登记工作，到村到户走访登记，收集资料。

并做好预防、随访和建立健康档案等工作。

(村卫生室业务人员为高血压和二型糖尿病患者提供管理、随访和指导服务(应用适宜技术指导居民控制血压和血糖水平。

项目目标(对全乡35岁以上慢性病患者进行登记，建立健康档案进行管理。

实现村内无漏户目标，为做好慢性病(高血压、二型糖尿病病)和重性精神疾病患者医疗卫生服务管理工作，根据国家基本公共卫生服务标准(2022年版)，制定慢性病实施计划管理服务项目实施方案XX市基本公共卫生服务逐步均等化实施方案和XX省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知。