临床医学论文-腹腔镜下全直肠系膜加经内外括约肌间切除用于超低位直肠癌保肛手术.doc

临床论文——腹腔镜全直肠系膜加内外括约肌切开术治疗超低位直肠癌保肛手术作者:李敏哲、杜岩富、王振军、韩进、屈浩【摘要】目的:探讨腹腔镜全直肠系膜加内外括约肌切开术治疗超低位直肠癌的可行性和优势。 方法:回顾性分析2004年11月至2005年11月采用腹腔镜全直肠系膜切除加内外括约肌切开术治疗的7例超低位直肠癌患者的临床资料。 结果:本组7例出血量30~80ml，手术时间3.5 ~ 5h，无手术死亡。术后持续24小时胃肠减压，术后24 ~ 48小时开始饮食，术后3天拔除尿管，术后1 ~ 2天开始排便。 术后7 ~ 10天。 随访3~6个月，无局部复发。 结论:根据全直肠系膜切除术(TME)的要求，将直肠游离至盆底耻骨直肠肌水平，经肛门在齿状线水平横断直肠，再经肛门手工行结肠肛管吻合术，可保证直肠系膜切除完整，减少术中出血，缩短住院时间，在降低手术难度，提高保肛率方面具有优势。 病人对这个手术有很好的耐受性。 【关键词】直肠肿瘤；全直肠系膜切除术；内外括约肌间经括约肌切开术；保肛手术；腹腔镜辅助全直肠系膜精确切除加间歇性切除保肛术治疗超低位直肠癌【摘要】目的:探讨腹腔镜辅助全直肠系膜切除(TME)加内括约肌切除(ISR)治疗超低位直肠癌的可行性和优势。方法:回顾性分析2004年11月至2005年11月7例超低位直肠癌患者的临床资料。结果:手术时间3.55小时，术中出血3080毫升。无术中死亡。术后24小时拔除鼻胃管，饮水时间为术后2448小时。拔尿管和恢复肠功能的时间分别为术后3天和12天。住院时间为710天。随访36个月，无局部复发。结论:腹腔镜辅助经肛门TME结肠肛管吻合术治疗超低位直肠癌是可行的，具有TME、出血少、恢复快、保留良好括约肌等优点。【关键词】直肠肿瘤；全直肠系膜切除术；括约肌间切除术；括约肌保留手术；自从腹腔镜手术提出全直肠系膜切除术的概念后，TME)于1982年综[1]，TME已广泛应用于直肠癌的治疗，并取得了良好的效果。 随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜TME手术越来越成熟。腹腔镜技术在低位和超低位直肠癌治疗中的应用，体现了其自由观察角度的独特优势。 自2004年11月至2005年11月，采用腹腔镜TME联合内外括约肌切断术治疗7例超低位直肠癌。 适应症、操作要点和可行性讨论和报告如下。 材料与方法11例临床资料中，男性3例，女性4例。37 ~ 58岁，平均48岁；根据Dukes分期，A期2例，b期5例。 病理类型为低分化腺癌1例，中分化腺癌5例，恶性息肉1例。 肿瘤下缘距齿状线1.5 ~ 2厘米。 1.2手术方法:7例患者均采用全身麻醉，头低脚高，右侧倾斜。 建立压力为12mmhg的人工气腹。 分别在肚脐和左右下腹部放置4 ~ 5±5 ~ 10mm套管针。 腹腔镜经腹剖腹手术常规探查是否有腹部脏器和淋巴结明显转移及腹部种植。 分离乙状结肠韧带和降结肠左侧腹膜，用超声刀切开，分离乙状结肠系膜根部疏松结缔组织间隙。解剖肠系膜下血管，清理血管周围的脂肪和淋巴结使其“骨骼化”，用切割缝合器或钛夹在距腹主动脉2 cm的高处切断肠系膜下血管，将肠系膜下血管与肿瘤近侧腹膜的水平肠一起结扎牵拉；直视下沿盆筋膜两层脏壁间的疏松结缔组织间隙急剧分离直肠后间隙，以保持直肠系膜外表面的光滑和完整性；双侧急性解剖，注意保护腹下神经和盆腔内脏神经；直肠下段沿内外括约肌间隙分离，直肠后部沿尾骨尖端以外的骶前间隙分离，然后切断直肠-骶骨筋膜、肛门-尾侧韧带和部分耻骨-尾骨肌。切断肠系膜远端肛尾附着处，留下直肠内外的肛门括约肌复合体后，肠道内可见纵行肌。远端应清晰显示肛提肌；两侧可用超声刀小心分离外侧壁盆底肌，分离前壁时可保证阴道或前列腺的完整性，防止损伤阴道后壁或前列腺不可控制的出血；在助手的指导下，尽可能使直肠完全游离到齿状线水平。 拉肛门露出齿状线，直视直肠癌侵犯最低侧的象限，在癌灶下缘2 cm处用电刀切开全层肛管(最低可在齿状线或齿状线下1 cm处的水平)，沿外括约肌环游离，沿癌灶侧齿状线上缘切断直肠。 注意保护肛门外括约肌，防止损伤肛门功能。 腹腔镜钳夹或缝合直肠断端，将左下腹部套管针切口延长至3 ~ 4 cm，用塑料袋保护切口，将近端肠管取出体外，在肿瘤附近8 ~ 12 cm处切断肠管取出标本，继续缝合残端。接受肠管缝合切口重建腹腔，直视下将残端送入盆腔。经肛门打开肠管残端与肛管间断全层缝合，结肠肛管吻合。 重新建立气腹，检查吻合口，冲洗术野并用5Fu液浸泡盆腔，用医用蛋白封闭剂喷洒吻合口和血管残端，在吻合口旁放置乳胶引流管，经右下腹穿刺引出。 肛门用凡士林纱布包裹，用10×10厘米长的硬引流管支撑3小时。 结果本组7例患者在腹腔镜辅助下顺利完成TME超低位直肠癌保肛手术，无直肠破裂穿孔、输尿管及邻近器官损伤，术中出血30 ~ 80 ml，手术时间3.5 ~ 5h。 术后继续24小时胃肠减压，肠蠕动恢复时间17 ~ 30小时，术后24 ~ 48小时开始饮食。 术后3天拔除导尿管，病人下床，术后1 ~ 2天开始排便，住院时间7 ~ 10天，平均9天。 本组7例均随访至2005年11月，肛门测压后均恢复正常。未发现套管针及辅助小切口植入转移，平均排便次数2 ~ 5次/d。 讨论3.1直肠癌根治术的原则65% ~ 80%的直肠癌患者在直肠周围有局限性病变，这些病变通常位于盆腔内脏筋膜内[2] 因此，全直肠系膜切除术对提高手术效果、降低局部复发率具有重要意义。 近20年的临床实践也表明，将TME原则应用于中下段直肠癌根治术，可有效降低局部复发率至3% ~ 7%，提高长期生存率[3-5] 这些资料表明，直肠中下段恶性肿瘤的根治性切除，无论采用何种手术方式，都应遵循TME原则。 3.2腹腔镜手术的发展自从20世纪90年代初Fowler和Jacobs报道腹腔镜结肠切除术成功后，腹腔镜结直肠手术逐渐普及，尤其是腹腔镜辅助TME直肠癌根治术在临床实践和基础研究方面取得了很大进展。Hartley等[6]报道了21例腹腔镜辅助TME直肠癌根治术的临床研究结果。 周广等人[7]也报道了腹腔镜TME保肛术治疗低位直肠癌。他们认为手术成功的关键是手术者严格遵循TME手术标准，遵循直肠癌保肛原则，坚持微创手术无瘤技术和熟练的开腹TME技巧等。这项技术是可行的，并越来越显示出其微创手术的优势。 西班牙巴塞罗那大学的Lacy等人[8]进行的一项随机研究表明，腹腔镜辅助结直肠切除术的围手术期并发症发生率、住院时间、肿瘤复发率和长期生存时间均优于开腹结直肠切除术。 但由于腔内吻合器械的限制，特别是对于骨盆较小的男性患者，很难对肿瘤的远端肠管和肠系膜进行手术，手术空间狭窄。因此，我们设计了一种既能充分发挥腹腔镜手术优势，又能降低手术难度的手术方式。在TME的基础上，可以扬长避短，达到根治保肛的目的，提高患者的生活质量。 3.3经肛门吻合辅助腹腔镜TME超低位直肠癌保肛手术的优势直肠系膜远端以外的肠道处理是超低位直肠癌保肛手术的技术难点，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，在超低位直肠癌的治疗过程中都会存在一定的困难。 自1999年以来，我院腹腔镜辅助结直肠手术已达300余例，其中直肠癌近一半。在临床工作中，我们发现随着病例的增多和技术的不断提高，腹腔镜手术对于超低位直肠癌的保肛治疗具有诸多优势。 由于腹腔镜可以深入盆腔的任何部位，从任何角度显示局部解剖结构，医生可以在直视下解剖直肠下段至其肌层，尽可能游离直肠，达到耻骨直肠肌水平。 然而，由于腹腔镜技术中缺少“手”的帮助以及植入器械数量的限制，肿瘤远端肠管的治疗成为一个技术难点。 通常，腹腔镜直肠癌根治术使用腔内切割封堵器治疗肿瘤的远端部分[9] 在实践中，我们认识到低位肿瘤治疗困难:一方面，对于一些骨盆狭窄(尤其是男性)或肿瘤较大的患者，由于盆底没有足够的空间放置闭孔器，根本难以治疗肠道，即使改开腹手术也是如此；另一方面，器械勉强放置后，需要较多的钉仓切断肠道，远端切除距离难以控制，甚至会造成直肠破裂影响手术。 我们遇到过由于肿瘤较大，盆腔空间狭窄，在闭合切断肠管的过程中直肠破裂，导致手术被迫转剖腹，处理困难。 所以我们在腹腔镜下将直肠尽量游离到齿状线水平，然后由会阴组医生通过直肠在肿瘤远端1.5~2cm处切开直肠，保证切线在齿状线水平或以上，不损伤肛门括约肌。常规取出标本后，将近端肠管置入盆腔，并在腹腔镜下检查肠管位置，然后由会阴组医生间断缝合结肠/直肠和肛管。 我们认为这种治疗方法既能保证手术的切除范围，又能降低手术的风险和难度。 但这种治疗的底线是:要保证远端肿瘤的切除距离和肛门括约肌功能的完整性；如果不能保证以上两项，应及时放弃保肛手术改为Miles手术，以保证根治性手术。 术后患者可出现排便次数增多或肛门感觉异常、不适，经对症治疗后2个月左右明显好转。 这种手术方式的尝试给那些常规手术下不能保肛的患者带来了新的希望。但由于我们手术时间短，病例少，随访时间短，技术经验有待进一步提高。 这种手术具有手术视野清晰、切除范围小、创伤小、生理干扰少、术后可早期恢复正常生理活动等优点。如果进一步结合术前放化疗等新的辅助治疗手段，预后将进一步改善[10] 我们相信，目前越来越多的外科医生开始尝试并重视腹腔镜直肠癌治疗技术，相信这项手术技术会随着技术的发展和手术器械的更新而逐渐成熟，造福越来越多的患者。 参考文献:[1]希尔德·RJ，丈夫艾姆，瑞尔·RDH。矩形癌手术中的中胚层对盆腔复发的影响？[J]。外科杂志，1982年，69:613-616。[2]恩克韦。全直肠系膜切除——直肠癌手术的新金标准[J].安医学，1997年，29:127-133。[3]希尔德·RJ，麦克希尔，FRCS，等.全直肠系膜切除术的临床经验[J].《建筑外科学》，1998年，第133卷第8期:第894-895页。[4]阿伯曼G，尼森E，哈尔布克O，等.直肠癌全直肠系膜切除术后局部复发[J].外科杂志，1996年，83:375-379。[5]雷纳斯RB，菲赫恩A，姆胡恩D，等.全直肠系膜切除术在直肠癌外科治疗中的应用:一项前瞻性研究[J].拱门外科，1998年，133:608-611。[6]李，BJ，等.全直肠系膜切除术:腹腔镜手术方式的评估[J].中国外科杂志.Dis结肠直肠，2001，44: 315-321。[7]周，，李莉，舒叶，等.腹腔镜全直肠系膜切除保肛术治疗低位直肠癌[J].中华外科杂志，2002，40 (12): 899-901。[8] Lacyam，Garcia Valdezas JC，Delgados等.腹腔镜辅助结肠切除术与开腹结肠切除术治疗非转移性结肠癌:一项随机试验[J].柳叶刀，2002年，39: 2224-2229。[9]杜延福，谢德红，李敏哲，等.腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌[J].中国外科杂志.中华胃肠外科杂志，2005，8 (2): 141-143。[10]王振军，万元莲，杨斌，等