临床医学论文-腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法脾切除18例分析.doc

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1、临床论文-腹腔镜脾切除术级脾蒂切断术18例分析作者:朱乃彪董米莲张瑞丽林祖超兰月福王保志【关键词】腹腔镜脾切除术腹腔镜脾切除术(LS)具有创伤小、生理障碍少、术后恢复快、住院时间短、腹部皮肤瘢痕小等优点，已成为血液病脾切除术的金标准1但由于脾脏血供丰富，在左上腹又脆又深，与胰尾关系密切，这些特点增加了LS时出血和胰尾损伤的风险，一旦出现无法控制的出血，就要中转开腹。

因此，正确处理脾血管以控制术中出血是ls的关键。

2、腹腔镜脾蒂离脾较近，相对避开了胰尾组织，提高了手术的安全性和可行性。

3、我院自20XX年6月至20XX年4月共施行腹腔镜脾切除术18例，均为级脾切除术，效果满意。

报告如下。

4、1临床资料1一般资料本组病例18例，男10例，女8例，年龄3268岁(平均5岁)。

5、术前诊断:外伤性脾破裂出血4例(生命体征平稳)，肝炎后肝硬化门脉高压脾功能亢进(脾功能亢进)3例，特发性血小板减少性紫癜(ITP)5例，良性脾脏肿瘤6例。

6、3例肝硬化患者术前b超和CT检查肝功能Child-PughA级，脾长分别为18和18cm(平均7cm)。

7、实验室红细胞(为1012个/L(平均241012个/L)，白细胞(为109个/L。

5例ITP患者均为内科确诊，常规糖皮质激素治疗6个月后无效。

血小板计数为(109/L(平均5109/L)。

6例脾脏良性肿瘤中，5例为囊肿，1例为血管瘤，均小于15cm。

2方法所有病例均采用全麻，头侧抬高1030，右侧倾斜6080。

所有手术均由两名高素质的内镜医生采用四孔法进行。

8、在脐下、剑突与脐的中点、左锁骨中线肋缘和左腋前肋缘分别打10mm、10mm、5mm和10mm的孔。

可以根据脾脏的大小适当调整右侧位的倾斜度和穿刺孔的位置。

剑突与脐之间的中点和左腋线前孔为10mm的主要手术孔，30腹腔镜的脐下孔为10mm。

监护仪放置在患者左侧，操作者和助手站在患者右侧进行操作，气腹压力保持在15mmHg以下。

腹腔常规探查:外伤性脾破裂出血，先吸尽腹腔内积血，冲洗脾表面血块，再探查脾裂情况，但暂不清除裂处血块，先切断脾蒂血管分支，再切断脾周韧带；和ITP患者副脾常规检查；常规检查脾脏中的肿瘤，以确定在腹腔和器官的其他部分是否存在相关的和转移性肿瘤，脾脏肿瘤的大小和位置，以及在脾门是否存在明显增大的淋巴结。

切脾法:暴露脾脏后，先用超声刀解除脾脏与脾曲和结肠侧腹壁间的所有粘连，分离脾结肠韧带和脾肾韧带，暴露脾脏下极，用无创胃钳向右拉胃前壁，暴露脾脏中部，用超声刀切断胃结肠韧带左半部和脾胃韧带中下段，暴露脾蒂。

一般不预先分离和结扎脾动脉。

在保持脾脏不动的情况下，自下而上紧贴脾脏。

切断脾蒂主要血管分支后，可见脾脏大部分已经变成淤血黑色。

此时取脾，处理胃脾韧带上部和脾膈韧带，摘除脾脏，将脾脏推入盆腔，冲洗脾窝，完全止血。

然后将脾脏放入坚实的标本袋中，腋线前孔扩大至24cm，再从切口处取出标本袋口，用海绵钳将脾脏夹入标本袋中后取出。

冲洗腹腔，检查脾床无出血后，在脾床内放置引流管。

结果本组18例患者均在腹腔镜下顺利完成脾切除术。

手术时间130280min(平均205min)，术中出血40750ml(平均280ml)，脾脏重量150800g(平均420g)，手术取出标本切口长度25cm(平均6dcm)，术后胃肠蠕动恢复时间1248h，术后住院时间510(平均本组无手术死亡、术后出血、胰瘘、脾静脉和门静脉血栓形成。

3例肝硬化脾功能亢进患者术后出现中、少量腹水，经加强利尿、保肝、营养支持等综合治疗后消退。

脾功能亢进患者，术后2周，红细胞(1012/L，白细胞(109/L，血小板(109/L。

随访312个月，白细胞和血小板均在正常范围。

1992年，Delaitre等人报道了第一例腹腔镜脾切除术(LS)LS以其创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点发展迅速。

腹腔镜脾切除术的治疗多沿用传统的I级脾切除术，即脾周韧带分离后，脾蒂上提，用腔内线性切割闭孔器切断。

由于切割闭孔器的大束结扎，容易损伤胰尾，导致术后胰漏风险较高。

然而，昂贵的Endo-GIA不用于腹腔镜II级脾切除术。

国外一些关于LS与开腹脾切除术(OS)治疗ITP的对比研究表明，LS具有创伤小、术中出血少、恢复快、并发症发生率低等优点，但LS手术时间较长，且两种手术方法疗效相近35这项研究进一步证实了上述观点。

由于作者选择了合适的病例，采用腹腔镜型脾蒂离断术进行脾脏切除，手术并发症几乎为零，术后随访也证明取得了良好的治疗效果。

熟悉脾脏的应用解剖是腹腔镜脾切除术的关键技术之一。

脾动脉主干在脾门处分支入脾，分支前的脾蒂为级脾蒂。

脾动脉分支有两种类型:浓缩型约占30%，在离脾门0cm处分出两个分支脾上下极的终支，称为脾蒂。

在这种类型中，脾动脉主干相对较长，终末分支相对较短。

散在型约占70%，脾动脉在离脾门0cm处分为脾上下极动脉和脾上下极终末动脉。

这四支均为级脾蒂。

这种类型的脾动脉主干较短，级脾蒂较长。

脾及其分支伴随动脉。

级脾蒂的血管数量、位置和走向因人而异，差异很大。

因此，在分离级脾蒂时，应遵循“由易到难，由浅入深，循序渐进”的原则笔者通过18例腹腔镜级脾切除术的实践，积累了一些经验。

(对于中等大小以下的大部分脾脏(长度15cm，重量1000g)，由两个医生四孔完成手术即可。

(脾脏血管丰富且脆弱，不能试图用哪怕是相对无创的器械直接抓脾。

用吸引器辅助分离，可以起到托脾的作用，被动分离并吸出积血暴露手术野；术中如遇脾脏出血，不宜用超声刀或电刀凝固出血处，少量出血可用纱布填塞止血。

(对于中型脾，一般不需要预先分离和夹闭脾动脉主干，仔细、有序、逐层分离级脾蒂往往不会引起大出血。

但对于脾脏较大，感觉镜下操作困难者，可显露胰尾以上脾动脉并结扎，可缩小脾脏体积。

(对于外伤性脾破裂，术中吸出腹腔及脾脏周围的血块后，腹腔及脾脏周围的血块不宜暂时清理，以防大量出血；在尽量不移动脾脏的情况下，先切断脾蒂的血管分支，再切断脾周韧带，最后切除脾脏，可有效减少术中出血和手术时间。

(严格来说，级脾蒂切断损伤胰腺的可能性很小。

但对于少数胰尾靠近脾门、脾蒂在胰尾后方的情况，小心地从下方分离胰尾背面并向上翻至右上，暴露脾蒂后再处理脾门血管，可防止胰尾损伤。

(常规准备剖腹器械。

如遇大出血，应果断迅速转开腹或小切口，协助腹腔镜手术徒手控制出血；准备常规的自体输血装置，在大出血的情况下，应该输血2(选择合适的患者进行手术。

目前认为LS的适应证大致有以下几种:与脾功能亢进相关的需要脾切除的血液病，包括ITP、遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血等。

脾脏良性肿瘤，包括脾脏囊肿、脾脏血管瘤等。

外伤性脾破裂患者生命体征平稳，预计出血量较少；门静脉高压症伴脾功能亢进相对禁忌症为脾脓肿、脾动脉瘤和脾恶性肿瘤。

绝对禁忌症是难以纠正的凝血功能障碍和因心、肺等重要器官功能障碍而不能耐受全麻的患者6Park等人7提出，与脾脏的绝对重量相比，脾脏的大小与患者的大小和体形之间的关系是腹腔镜手术成功的更好预测因素。

肋缘下可触及的脾脏重约克8因此，作者应尽量选择肋弓以上或肋缘以下的脾脏进行腹腔镜手术。

对于脾功能亢进的患者，选择Child-PughA或B肝功能者。

对于脾肿大的患者，尤其是脾肿大的患者，完全腹腔镜手术必然伴随着手术时间延长、手术风险增加、中转开腹率增加等问题。

，它的优势比较小。

手助技术可提高手术成功率，缩短手术时间，降低出血风险，应是此类患者更合适的选择。

作者认为腹腔镜脾切除级脾蒂离断术是安全、微创、可行的。

目前国内完全腹腔镜脾切除术报道较多2，9，手术方式多为腹腔镜级脾切除术，取得了较好的效果。

相信随着腹腔镜手术技术的进步和设备的完善，腹腔镜脾切除级脾蒂离断术将会在脾外科中得到更广泛的应用。

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