临床医学论文-腹主动脉瘤破裂7例的诊治经验.doc

临床论文——7例腹主动脉瘤破裂的诊治体会[摘要]目的:探讨手术方法及术中注意事项。 方法:回顾性分析2001年5月至2003年3月收治的7例腹主动脉瘤破裂患者的临床资料，总结其治疗过程。 结果:7例腹主动脉瘤破裂患者行急诊经腹主动脉瘤切除及人工血管移植术，其中1例术中死亡，2例术后消化不良，1例切口疝。 结论:腹主动脉瘤破裂一旦确诊，应争取早期手术治疗。腹主动脉瘤切除和人工血管移植可以取得满意的效果。 [关键词]腹主动脉瘤；血管移植随着饮食结构的改变和人口老龄化，以动脉硬化为主要原因的胸腹主动脉瘤的发病率逐年上升，动脉瘤破裂是死亡的主要原因。有资料表明，腹主动脉瘤破裂的死亡率高达78% ~ 94% [1] 2001年5月至2003年3月，对7例腹主动脉瘤破裂患者进行了经腹主动脉瘤切除术和人工血管移植术，效果良好，现总结如下。 1临床资料1.1一般资料本组患者7例，男5例，女2例，年龄36 ~ 75岁。 所有患者动脉瘤均位于肾动脉以下，其中5例破裂至腹膜后间隙，2例破裂至腹腔。6名患者有高血压病史。 1.2诊断方法发病前仅有1例患者可摸到腹部搏动性包块，1例患者出现上腹部不适，6例患者突然腹痛，1例患者术中怀疑阑尾炎，1例患者初步诊断为髋关节疾病。 7例患者均接受CT或MRI检查，2例患者接受超声检查诱发破裂。 1.3手术方式:急诊手术3例，限制性手术4例。 移植物采用进口分叉型人工血管(膨体聚四氟乙烯、涤纶)，其中1例术中主动脉修补，因血管壁动脉粥样硬化不明显，肿瘤小，破裂小，局部血管补片包裹加固。 手术时间180 ~ 300 min，输血400 ~ 8000 ml。 所有患者均行全身麻醉，术中测量动脉压和凝血功能监测。 1.4结果7例患者除1例术中死亡外，其余均治愈出院，住院时间12 ~ 24天。 出院后随访2年，2例出现消化不良、食欲不振，1例出现切口疝。无吻合口漏、下肢动脉栓塞、移植物感染等并发症，随访期间无晚期并发症。 死亡1例，术前失血过多，抗休克治疗后急诊手术。手术中发现是腹主动脉夹层动脉瘤。动脉瘤累及膈肌水平，术中全身情况不佳，术中死亡。 2讨论腹主动脉瘤的发病具有隐蔽性。大多数腹主动脉瘤患者平时无临床症状，但急性患者在破裂前均有不同程度的腹部症状。腹部不适和腹痛是最常见的表现，7例患者均有腹部症状。 因为破裂的部位不同，疼痛的部位也可以不同。1例患者表现为右下腹疼痛误诊为阑尾炎，1例患者因腹股沟疼痛误诊为髋关节疾病。 由于腹主动脉位于腹膜后，当出血刺激椎旁神经肌肉时，可出现下背部疼痛。 所以我们把腹主动脉瘤突然出现腰痛和腹痛视为危险信号。 在临床工作中，如何选择辅助检查是诊治本病的重要手段。必须明确诊断，防止腹主动脉瘤破裂的可能。应选择对身体创伤较小的检查方法，如CT、MRI、DSA等。作者推荐CT和MRI。 同时，患者应绝对卧床，尽可能在床边完成必要的检查。 腹主动脉瘤切除手术越来越完善，但仍是高风险手术。 患者多为老年人，平均年龄70岁以上，术前多有心、肝、肾、脑等器官功能障碍。而且由于腹主动脉瘤破裂的急症或手术受限，充分的术前准备是不现实的，对手术和麻醉要求较高。 术中我们进行常规有创血压监测，维持平均动脉血压在60mmHg左右，避免腹主动脉钳阻断和松开时血压波动引起心脏骤停。 动脉瘤颈的解剖是手术的关键。动脉瘤颈部解剖光滑，可以认为已经完成了70%的手术[2] 术中应注意以下几点:(1)入腹后先观察出血范围。腹膜后出血的患者往往腹腔内有淡红色渗出物，腹膜后腔内有巨大血肿。在这种情况下，患者的血压基本可以得到控制，最好保持在较低的水平。 这时候不需要马上寻找破裂处，以免造成更多出血。首先解剖肠系膜根部，沿主动脉前壁分离肾动脉，注意肠系膜上动脉的位置，避免损伤。 控制肾动脉下的主动脉，然后从双侧髂窝分出髂总动脉，分别控制动脉。 (2)如果入腹后腹腔内有大量不凝性血液，此时分离解剖不现实，应避免盲目夹闭。我们常规用棉垫或纱布压迫腹腔内的主动脉，然后在肾动脉水平用主动脉阻断钳夹住主动脉。如果剥离困难，出血湍急，可用S形牵开器将主动脉压至脊柱，用无创钳阻断两侧髂总动脉。 如果出血稍有控制，立即切开主动脉前壁找到破口，然后夹住破口再按常规处理。 (3)根据不同情况采用不同方法修复主动脉。如果动脉壁完整，动脉粥样硬化斑块不严重，破口可以修复。 这组中的一名女性患者在裂口处有完整的动脉壁。我们用聚丙烯线缝合，然后用血管补片加固，缩短了手术时间。 (4)大部分动脉壁有动脉粥样硬化。去除动脉粥样硬化斑块后，动脉壁变得脆弱。缝合时，应利用周围组织加强血管壁。心脏衬垫可用于加强血管壁，以防止动脉壁撕裂。 术后患者一般应在ICU观察48小时以上。我们建议保持气管插管24小时，以纠正手术前后缺血引起的低氧血症，改善肺、肾等器官的缺血性损害[3]。术后仍需控制血压，以降低吻合口压力，保持平均动脉压70mmHg。我们使用硝普钠取得了满意的结果。 [1]休伯特，王建国，德罗，等.在美国进行必要的肛瘘修补的经验[J].血管外科杂志，2001年，33: 304310。[2]赵，王静，金立仁，等. 60例腹主动脉瘤诊治体会[J].中华普通外科杂志，2003，18 (9): 571。[3]蒋俊浩，王玉琦，陈福珍，等.腹主动脉瘤患者术后近期死亡及严重并发症.