临床医学论文-腹主动脉瘤腔内隔绝术后神经缺血性损伤.doc

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1、临床论文-腹主动脉瘤腔内隔绝术后神经缺血性损伤作者:朱、周依林、郭、景，在腹主动脉瘤腔内隔绝术(AAA)中，后神经缺血性损伤(EVGE)是一种罕见的并发症。

2、1997年3月至20XX年10月共施行186例腹主动脉瘤腔内隔绝术(作者在上海第二军医大学大长海医院血管外科学习)，术后发生缺血性损伤1例。

笔者拟就其原因及预防措施进行初步探讨，报告如下。

3、1材料与方法1女性患者的一般资料；65岁上腹部和腰背部突然疼痛2天，既往高血压和冠心病史20年，糖尿病史。

b超显示腹主动脉瘤。

4、MRA显示腹主动脉中下段不规则扩张，略成角度，累及双侧髂总动脉。

5、动脉瘤上缘距左肾动脉开口9cm，瘤颈直径9cm，动脉瘤长度1cm，最大直径0cm，动脉瘤前壁有明显血栓附着。

患侧左、右髂总动脉直径分别为5cm和7cm。

6、体检:P85次/分，血压180/90mmHg，脐周6cm5cm搏动性包块。

入院后，患者接受降压治疗、血糖控制治疗和镇静镇痛。

病情稳定3周后，考虑腹主动脉瘤腔内隔绝术。

7、2手术方法:患者于20XX年12月27日在全身麻醉下行腹主动脉瘤腔内隔绝术，经腹股沟切口显露双侧髂外动脉。

8、采用Talent分叉移植物，移植物主体尺寸为26-14-145mm，短肢尺寸为14-80mm，准确定位后移植物顺利释放。

再次血管造影显示腹主动脉瘤完全隔离，无内漏、双侧肾动脉和髂内动脉。

手术很成功。

耗时150分钟，失血200毫升，透视15分钟，造影剂72毫升。

3术后并发症及处理患者术后翌晨从ICU病房转回，生命体征平稳，伤口愈合良好。

术后第26天，由于血小板减少，输注4次血小板悬液，每次10U。

术后第3天，主诉双侧股骨部位疼痛、不适、乏力，右侧明显，右髋屈曲。

请咨询神经内科。

体格检查:左下肢肌力级，右下肢肌力级，病理体征阴性，右膝腱反射略弱于左侧，伸膝屈髋力量良好，内收肌、臀中肌、小臀肌力量良好。

肌电图示双侧腓总神经、胫神经、H反射传导速度减慢，双侧股神经不能提取动作电位。

甲钴胺5mg肌肉注射，隔日1次，地巴唑10mg3/d，配合高压氧治疗和股四头肌功能锻炼。

经过2个月的治疗，患者大腿的疼痛和疲劳逐渐缓解，无明显功能障碍。

双下肢肌电图复查，双侧股神经动作电位尚未诱发，双侧腓总神经、胫神经、H反射传导速度减慢，与前次肌电图相比无明显改善。

术后2周腹主动脉CTA检查显示，腹主动脉瘤腔内隔绝术后，移植物位置及形态良好，无内漏，移植物外腔充满血液，双侧肾动脉及髂内动脉通畅。

1腹主动脉瘤腔内隔绝术中下肢神经损伤原因的探讨。

该患者术后出现双下肢疼痛、肌无力，肌电图检查证实双下肢股神经、坐骨神经损伤。

由于腔内手术没有直接干扰位于腹膜后的腰丛和骶丛神经根，也明确了腹股沟切开时没有损伤股神经，手术时间不长，没有压迫腓总神经等。

因此，可以排除股神经和坐骨神经所有平面上的机械损伤因素。

腹主动脉瘤术后缺血性神经损伤是一种非常罕见的并发症，因此在传统的开放手术中只缝合腰动脉而不重建。

腹主动脉瘤腔内隔绝术后，瘤腔被血栓完全闭塞，类似于传统手术中腰动脉结扎的结果。

然而，在过去的10年中，关于术后神经缺血性损伤的文献很少1主动脉重建过程中脊髓的缺血性损伤是由脊髓的血供特点决定的。

脊髓的营养动脉主要包括脊髓前动脉和脊髓后动脉，它们形成一条血管链。

脊髓前、后动脉起始部分的直径很小，随下行逐渐增大。

许多动脉(营养动脉)沿着神经根汇合。

这些根动脉属于节间动脉，即来自椎动脉、颈深动脉、颈升动脉、肋间动脉、腰动脉、骶动脉的脊支，与相应的脊神经一起进入椎间孔。

第4胸和第1腰脊神经节中的脊髓前动脉较细，这导致脊髓的节段性血液供应。

腰髓(L1以下)的血供主要来自腰动脉。

因此，腹主动脉瘤手术中，通过缝合或封闭减少腰动脉后下段脊髓的血供。

若脊髓动脉侧支较少，则可能发生脊髓缺血性损伤，严重者可出现截瘫。

这个病人的症状主要是股神经和坐骨神经的损伤。

股神经损伤更明显，但没有截瘫。

股神经起源于腰丛最大的分支L24，坐骨神经起源于L45，S13是骶丛最大的分支。

因此，作者推断，该患者神经的缺血性损伤可能仅限于脊髓前足的运动神经元和神经根。

2防治措施2术后一旦发生脊髓缺血性损伤，早期用药可改善部分症状。

目前临床效果比较确定。

术后24小时内给予大剂量糖皮质激素，如甲基强的松龙，可改善损伤脊髓的血流量和微血管灌注，从而促进脊髓缺血的改善。

兴奋性氨基酸拮抗剂松弛平滑剂，解除受损血管痉挛，改善脊髓缺血；兴奋性氨基酸拮抗剂可以作为兴奋性神经递质的受体，例如谷氨酸，其在神经组织的病理损伤中起作用。

还有其他药物可以消除和减少缺血后氧自由基的产生。

这个患者因为伤势较轻，直到术后第三天想下床时才发现神经损伤的症状，随后进行了神经营养治疗和功能锻炼。

经过两个月的治疗，虽然肌电图神经功能无明显改善，但下肢疼痛减轻，运动功能基本恢复。

因此，后期的神经营养治疗和功能锻炼仍是有效的治疗措施。

参考文献1郭炳春，钟东忠，钟立康，等.腹主动脉瘤腔内移植和双侧髂内动脉栓塞术后的神经损伤.JvaSCInterradiol，20XX年12月(:2景在平，冯翔。

B型胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后截瘫的预防。

解放军医学杂志，20XX，26(:703704。