临床医学论文-腰骶椎结核治疗的方法选择.doc

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1、临床论文-腰骶部结核治疗方法的选择【摘要】探讨腰椎结核治疗方法的选择。

2、方法对65例腰椎结核患者采用5种不同方法治疗的疗效进行回顾性分析:A组(14例)采用单纯清创术；B组(15例)行清创植骨融合术；C组(9例)行后路清创植骨内固定术；D组(12例)，后路内固定加前路病灶清除植骨融合术；E组(15例)行前路病灶清除植骨融合加前路内固定术。

3、术前术后常规支持及抗结核治疗，并定期随访，观察血沉变化，X线平片，CT三维重建评估结核活动性，植骨融合及畸形矫正。

4、结果65例腰椎结核患者获得随访，随访时间1216个月，平均13个月。

结核病没有复发，所有的骨移植融合。

愈合时间为46个月，平均8个月。

后凸畸形矫正角度无明显丢失，内固定无松动、骨折等并发症。

结论有效抗结核是治疗结核病的前提，彻底清除病灶是治疗的关键。

5、融合内固定取决于结核破坏的程度和部位，合理选择可提高腰椎结核的治疗效果。

关键词腰椎结核治疗摘要:目的评价腰椎结核的治疗方法。

方法对65例接受5种不同药物治疗的患者的资料进行回顾性分析。

A组(n=行病灶清除术。

B组15例，病灶清除植骨融合。

C组(n=采用后路病灶清除植骨融合内固定术。

D组(n=采用后路固定、前路病灶清除加植骨融合术。

E组15例，行前路病灶清除植骨融合及前路内固定术。

患者术前术后均接受常规支持和抗结核治疗。

6、随访时，研究红细胞沉降率，并通过X线平片和3D-CT重建评估骨融合和后凸畸形矫正情况。

结果未发现大血管、神经和输尿管损伤。

随访1216个月，平均13个月，无复发。

植骨在46个月后全部融合，平均时间为8个月。

无脊柱后凸矫正角度丢失，无内固定松动或断裂并发症。

结论有效的抗结核治疗和清创是治疗结核病的关键。

融合或内固定的选择取决于结核的严重程度。

合理选择可以提高腰椎结核的治疗效果。

7、关键词:腰椎；肺结核；治疗学根据国家疾病预防控制中心的通报，结核病在我国的患病率呈上升趋势，发病率居所有乙类传染病之首1脊柱结核占全身骨关节结核发病率的首位，其中腰椎结核占脊柱结核的50%以上2目前，很少有系统介绍这方面结核病治疗的报道。

由于该部位解剖结构的特殊性，以往多采用刮除术和植骨融合术。

8、近十年来，随着对结核病认识的深入，三维CT和MRI的普及，内固定术的广泛发展，彻底切除病灶以减轻对神经的压迫，重建脊柱的稳定性，恢复脊柱的生理曲度，促进植骨融合，尽快恢复脊柱功能，已成为共识，大大提高了腰椎结核的疗效。

但也存在一些问题。

针对不同的疾病如何提高治愈率？需要内固定吗？1990年6月至20XX年6月，采用5种不同方法治疗腰椎结核65例。

经过12个月以上的随访，取得了满意的效果。

1临床资料1一般资料本组男性39例，女性26例；年龄2065岁，平均38岁。

病史2个月至3年，平均16个月。

56例有腰痛，5l例有下肢放射性疼痛，31例有下肢肌力下降及疼痛和触觉减退。

根据亚洲分类，C级28例，d级37例。

脊柱后凸畸形角度5，平均3。

其中单节段L129例，L137例，L349例，L455例，L5110例。

多节段:L1L35例，L2L46例，L3L511例，L5S23例。

所有病例均经手术病理证实为结核。

术前X线片、CT和MRI用于确定病变的位置和范围。

7例无骨质破坏，仅腰肌脓肿。

58例有不同程度的骨质破坏，椎间隙变窄，椎旁软组织肿胀，其中504例有椎体破坏。

6例患有肺结核。

血沉为2876毫米/小时，平均5毫米/小时2术前准备术前排除活动性结核，了解有无胸腹水。

术前必须进行4周以上的正规抗结核治疗。

对氨基水杨酸钠按标准(3shrz/9hrz)休克治疗后，复查血沉和肝功能。

当红细胞沉降率显著下降时(即使患者术前血沉正常，没有明显的结核中毒症状，也需要坚持术前抗结核治疗。

3手术方法:前路清创术中应注意保护邻近器官组织，充分暴露脓肿，彻底清除病灶；后路手术注意保护硬脑膜和神经根，病灶清除时不要损伤前方大血管。

应彻底切除病灶，植骨处填充异烟肼注射液1g+链霉素3g制成的缓释药丸。

术中需要的植骨材料大部分是髂骨块，少数是同种异体骨+髂骨块。

根据结核破坏的程度，采用不同的手术方法。

A组:单纯清创术:椎体上下边缘及椎体前方受侵，椎间盘无损伤，椎体无损伤或破坏。

腰椎11例，腰骶部3例。

b组:清创植骨融合术:破坏30%50%的椎体和椎间盘，根据病情采用前路或后路清创植骨融合术。

手术后，他卧床一个月，在牙套的保护下活动。

本组腰椎12例，腰骶部3例。

C组:后路病灶清除植骨内固定术:椎体破坏50%，椎管及其附件侵及椎体后方，无腰肌脓肿。

本组腰椎7例，腰骶部2例(图。

D组:前路病灶清除植骨融合后路内固定:椎体破坏50%，伴一侧或双侧腰肌脓肿。

一侧或两侧暴露，结核病灶范围在L3以下。

本组腰椎9例，腰骶部3例(图。

E组:前路病灶清除、植骨融合、前路内固定:椎体破坏50%，一侧或双侧腰肌脓肿，一侧或双侧暴露，结核病灶范围为L1至3或L5至S2，本组腰椎13例，腰骶部2例(图4统计处理所有数据用SPSS0软件处理，符合正态分布的计量指标用X-S表示，多组比较采用单因素方差分析，组间比较采用SNK-q检验，P图1后路清创植骨内固定后的正侧位片图2前路清创后路内固定图3前路清创前路内固定图2结果本组无大血管、输尿管及神经根损伤、休克及死亡。

术后1014天拆线，无切口感染和窦道形成。

联合抗结核药物治疗12个月65例患者均获随访，随访时间1226个月，平均13个月。

无结核复发，所有骨融合。

愈合时间为46个月，平均8个月。

术后后凸畸形角矫正至平均9，即平均矫正角度数为3，骨融合后后凸角度末次随访为0，丢失2。

临床疗效如表1所示，参考日本骨科学会(JOA)腰痛外科疗效标准3。

改善率为75%100%优，50%74%良，25%49%可，0%24%差。

各组手术时间、出血量、卧床时间的比较见表1和表2。

表1临床疗效评分N组优、中、优良率(%)A.7B.6c.8d.0e.0注:为进行统计分析，说明各组间优良率无差异表2各组间手术时间、出血量、卧床时间的比较ABFDE手术时间(分钟)05C比BP05，D比CP05，D比CP，E比DP0。

讨论腰椎结核是一种特殊类型的结核，破坏椎体，失去脊柱的稳定性，导致后凸畸形，压迫圆椎和脊髓神经根。

传统的治疗方法是清创术或植骨融合术。

目前广泛应用的脊柱内固定技术是为了有效重建脊柱的稳定性。

在有效抗结核的基础上，通过良好的固定，使病椎达到即刻稳定，提高生活质量，促进骨融合，达到治愈结核的目的。

无论采用哪种类型的手术，手术的目的都是一样的，即有效地清除病灶，矫正脊柱后凸，重建脊柱的稳定性。

单纯清创术适用于对脊柱稳定性无明显损害的病例。

影像学所见椎体形态基本正常，无明显椎体塌陷和神经损伤，清创后脊柱稳定性无明显变化。

病灶清除植骨融合术适用于脊柱稳定性部分破坏的病例，椎体破坏30%50%。

通过植入植骨，在不固定的情况下，骨量可以相对稳定。

这种手术的缺点是术后必须卧床一个月，在牙套的保护下活动。

其优点是节省费用，减少内固定引起的并发症。

后路病灶清除植骨融合内固定适用于椎体破坏50%，累及椎管及椎体后附件，无腰肌脓肿。

病变主要位于椎体后方，如椎弓根结核、椎板结核、棘突结核等。

后方暴露直接，术前了解前方是否有脓肿，术后置管引流非常重要。

前路病灶清除植骨融合+后路内固定用于椎体破坏50%，一侧或双侧腰肌脓肿，一侧或双侧显露，L3以下结核病灶。

这种手术可应用于需要前路手术的患者，以及一期前路固定困难或达不到稳定性要求的患者。

该区域的固定需要广泛剥离腰大肌，暴露和保护腹主动脉和下腔静脉，以及保护腰骶丛。

静脉一旦受损，就很难修复，甚至危及生命。

中国有髂总静脉损伤的报道4这种手术的两个切口在术中需要改变患者的体位，而前方的椎间植骨由于后方提前固定，无法有效扩张，所以对后凸畸形的矫正效果相对较差。

而内固定与结核病灶切口分离，理论上可以降低感染的可能性。

前路病灶清除、植骨融合、前路内固定适用于椎体破坏50%，一侧或双侧腰肌脓肿，一侧或双侧暴露。

该手术的主要优点是:能充分暴露局部结核病灶，进行有效的病灶切除、脓肿清除、脊髓减压、椎间植骨融合等。

，并在同一切口内完成内固定，无额外损伤。

缺点是这种手术只适用于病灶范围从L1到L3或l5到S2的结核。

如果病灶在L3L3范围内，很难固定，就是用单根钉棒固定也会造成骶丛或腰丛损伤。

术中彻底清除病灶，手术技术只能彻底清除术野的炎性坏死组织、死骨和脓肿，包括骨腔内的坏死组织，为植骨融合和抗结核药物浸润创造了更好的条件。

内固定适应证:脊柱病变部位的稳定性是影响脊柱结核愈合的重要因素。

贾连顺5讨论了脊柱结核内固定的安全性，石培华6率先采用前路病灶清除椎体螺钉内固定治疗胸腰椎结核患者，取得了满意的疗效，随后陆续开展。

结核侵犯两个或两个以上椎体或椎间盘，估计病灶清除后脊柱严重不稳，是内固定的适应证之一。

而单个椎体完全破坏不在其中，两个椎体及相邻椎间盘破坏不到50%。

是否内固定，没有量化。

从这个数据来看，各组的优良率无显著性差异(P，这与选择的病例不同有关。

椎体破坏30%50%，单纯植骨融合不固定，手术时间和出血量与固定组不同，卧床时间明显长于固定组。

术后无后凸畸形并发症。

总之，有效抗结核是治疗结核病的前提，彻底切除病灶是治疗的关键。

是否融合内固定，手术方式的选择应根据脊柱结核破坏的程度和范围、病灶清除后脊柱的稳定性、术者对局部解剖的熟悉程度等综合因素决定。

合理的内固定可以提高腰椎结核的治疗效果。

【参考文献】【1】姚红艳，刘建军。

遏制结核病的策略J.结核病健康教育，20XX年，35-43。

2，付，等.胸腰椎结核前路手术治疗的探讨J.中国骨科杂志，20XX，355-。

老年腰椎管狭窄症的融合指征及其意义j.脊柱，1996年，242-248。

4李静，卢国华，康怡君，等.后路椎弓根内固定联合前路病灶清除植骨治疗腰骶段脊柱结核J.中国脊柱脊髓杂志，20XX，681-682。

5贾连顺。

脊柱结核外科治疗的现状和问题J.中国骨科杂志，20XX，516-518。

6石培华。