临床医学论文-腰椎间盘突出症手术治疗进展.doc

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1、临床论文-腰椎间盘突出症的外科治疗进展【关键词】腰椎间盘突出症的外科治疗是以腰椎间盘退变、纤维环破裂和髓核突出、神经根和马尾神经受到刺激和压迫为特征的综合征。

2、腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病，是引起腰腿痛最常见的原因之一。

3、10%15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗1腰椎间盘突出症的外科治疗历史已达70多年。

4、从传统的开放手术到近年来的微创手术，手术方式也有了很大的发展和创新。

本文对此进行了评述。

5、传统开放手术自1934年Mixter和Barr首次成功实施腰椎间盘突出症手术以来，开放手术摘除椎间盘已成为保守治疗腰椎间盘突出症无效的主要治疗方法。

操作方法有很多种，目前还没有统一。

6、如采用全椎板切除、半椎板切除、椎板间“开窗”等入路进行椎间盘切除，可以达到放松和减压受压神经根的目的。

7、但前者术后可能出现腰椎不稳、粘连、瘢痕等引起的腰痛或(和)坐骨神经痛等并发症，已引起国内外临床工作者的广泛关注。

8、因此，全椎板切除术应谨慎进行，大多数学者倾向于在椎板之间“开窗”进行椎间盘切除术。

全椎板切除或大部分椎板切除加髓核摘除，大量切除后部结构，必然影响腰椎稳定性，可能导致术后腰痛和腰椎滑脱2根据生物力学实验研究，腰椎后部结构切除越多，对腰椎不稳的影响越严重，小关节完全闭塞比部分闭塞对腰椎稳定性的影响更大。

“开窗式”椎间盘切除术是过去常见的手术方法，其特点是咬掉少数上下椎板，去除黄韧带，去除突出的髓核椎间盘。

该方法对骨结构损伤小，对脊柱稳定性影响小，有利于术后功能恢复。

缺点是曝光范围较小。

姜振英等2发现，腰椎间盘突出症患者行椎板切除和半椎板切除的临床效果明显优于全椎板切除。

20世纪80年代以前曾流行过一段时间全椎板切除术3，但随着人们对脊柱稳定性的重视，半椎板切除术治疗腰椎间盘突出症，尤其是椎板间开窗术得到了广泛应用，腰椎间盘突出症的手术受到了限制，出现了显微手术。

保证腰椎间盘突出症微创手术治疗效果的关键是如何手术彻底，减少创伤，保持脊柱稳定。

近年来，对经皮穿刺或内窥镜椎间盘切除术以及化学和激光治疗椎间盘突出症进行了大量的实验和临床研究。

1经皮腰椎间盘切除术(PLD)和自动经皮腰椎间盘切除术(APLD)1975年，Hijikata首次采用PLD，开辟了腰椎间盘突出症手术与保守治疗之间的新途径。

它通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔，开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，解除对椎间盘周围神经根和痛觉感受器的刺激，从而达到治疗目的。

但临床结果显示，大部分突出的椎间盘并没有明显回缩，部分患者的临床症状也没有明显改善4杨庆杰等5应用PLD治疗腰椎间盘突出症741例，有效率6%，无术后并发症。

刘晓等6用PLD治疗腰椎间盘突出症125例。

纳入组和非纳入组的有效率分别为6%和7%。

他们认为PLD治疗的最佳适应症是包容性椎间盘突出。

王等人7应用PLD治疗腰椎间盘突出症1282例，有效率7%，半年内有效率3%。

他们认为侧隐窝狭窄、病变椎间隙狭窄、髓核明显钙化可作为相对适应证，“椎间盘手术史”不应作为绝对禁忌证，包容性椎间盘突出症的治疗效果良好。

PLD不适用于怀疑运动神经纤维不可逆损伤的患者，但适用于外伤患者。

1985年，Onik开发了集切割、清洗、抽吸于一体的气动自动提取器，并将PLD改进为APLD。

其治疗机理是切除并吸出部分髓核，降低椎间盘内压力，减轻对椎间盘内神经根和痛觉感受器的刺激。

其适应症较窄，仅适用于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出症。

Degobbis等8报道APLD治疗腰椎间盘突出症506例，取得了满意的效果。

与传统腰椎间盘切除术相比，住院时间更短，手术风险更小，即使手术不成功，也没有传统手术的并发症。

2经皮内镜腰椎间盘切除术(AMD)随着内镜技术和设备的发展，美国学者Kamin等人9成功将关节镜引入脊柱外科。

该手术是在经皮穿刺的基础上进一步扩大开窗减压孔，在椎间盘镜的观察下，用环形钳将髓核组织切除。

该手术具有创伤小、恢复快等优点，但可能合并神经根、血管损伤(主要在L5/S1段)、肠道损伤、髂腰血肿、椎间盘炎等。

该手术适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症，但对腰椎管狭窄或神经根管狭窄患者无效10Yeung等11报道用此法治疗307例，经一年随访，有效率为3%。

内窥镜下腰椎间盘切除术越来越受到重视，其操作技巧、器械改进和远期疗效有待进一步提高。

3后路显微内窥镜椎间盘切除术(MED)MED是一种结合传统开放椎间盘切除术和内窥镜技术的新型微创手术。

借助内镜显示系统，操作者可清楚了解硬膜囊、神经根和突出椎间盘之间的关系，可彻底解决神经根压迫，避免同时损伤神经根和硬膜囊，彻底止血12这种手术可以在不影响脊柱生物力学结构的情况下，完整地保留脊柱的中、后柱结构，大大降低了术后滑脱、腰痛等并发症的发生率。

与传统手术相比，MED具有创伤小、恢复快、手术和住院时间短、综合医疗费用低、手术适应证广等优点。

Latorraca和Le13，14报道MED治疗腰椎间盘突出症取得了良好的效果。

张福利等15报道59例腰椎间盘突出症采用MED治疗，优良率为89%。

但MED观察时间较短，远期疗效有待进一步观察。

与常规手术相比，MED技术是否能减少对脊柱稳定性的损害，还需要在生物力学方面进一步研究。

4经皮化学髓核溶解术(CNL)自Smith(采用化学髓核溶解术治疗椎间盘突出症以来，对其应用价值一直存在争议。

然而，最新的研究表明，木瓜凝乳蛋白酶是有效的，并具有相当大的优势。

Hof16报道经椎间孔注射胶原酶治疗椎间盘突出症的满意率为94%。

刘国辉、杨淑华等人17采用胶原酶注射术治疗腰椎间盘突出症200例，取得了满意的疗效。

经短期随访，优良率为7%。

虽然这种手术在中国应用广泛，但其远期效果有待进一步研究。

5经皮激光椎间盘减压术(PLDD)PLDD是在经皮椎间盘切除术的基础上发展起来的。

其原理是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，直至椎间盘组织不再回缩，从而降低椎间盘内的压力，减轻椎间盘组织对神经根和脊髓的压力刺激，从而达到治疗目的。

1987年，Choy等18首次报道激光治疗腰椎间盘突出症取得满意疗效。

该手术具有创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点。

手术优良率为70%87%。

Tassi19报道92例椎间盘突出症患者行此手术，优良率为3%。

经皮内镜激光椎间盘切除术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘和关节突肥大及粘连，其手术适应证有一定的局限性。

无论是传统的开放手术还是有限手术，椎间盘移植和假体置换技术都是通过去除退变的椎间盘髓核来达到治疗目的，但都无法避免椎间隙的变窄和椎体间活动度的改变。

因此，髓核摘除可能会加速椎间盘退变引起的椎间隙变窄、小关节肥大、椎管狭窄等继发性疾病，影响远期疗效。

因此，一些学者正在探索一种既能去除退变椎间盘组织又不影响椎体高度和活动度的方法，即人工腰椎间盘置换(ADR)和人工髓核假体(PDN)。

1ADRADR是脊柱外科的一项新技术，可以恢复椎间高度、应力传导和分布，维持椎间关节的有限运动，恢复病变椎间盘的运动学和负荷功能，达到分担负荷、节段稳定和节段运动的目的。

同时，ADR可以清除损伤和发炎的椎间盘，减少退变椎间盘诱发的自身免疫和炎症物质的来源，从而缓解疼痛20苏等人21使用LinkSBCharite人工椎间盘假体置换30例患者33个椎间盘，出现腹膜撕裂、椎前静脉出血、椎体后上缘骨折、假体位置不良、腹膜后血肿、腹壁切口疝、椎间盘假体活动受限、椎弓根骨折等并发症。

他们认为，虽然ADR可以保留手术节段的运动功能，但由于其独特的并发症，必须严格掌握手术适应证。

毛等22应用ADR治疗23例24节段腰椎间盘疾病，平均随访2年，优良率2%，假体后部落入椎体1例，无死亡、感染、交感神经损伤。

他们认为ADR是替代腰椎椎间融合术和治疗腰椎间盘疾病的有效方法。

目前人工腰椎间盘在材料学和运动学上与正常腰椎间盘有一定差距，ADR对医生技术要求较高，手术创伤较大，价格较高等。

，这些都限制了这项技术的广泛应用。

2PDNPDN是近年来发展起来的人工髓核替代物。

它具有高分子聚乙烯和网状结构的水凝胶。

放入髓核后，能吸收组织液，肿胀起来，起到髓核的作用。

在PDN置换中，没有必要去除纤维环、终板和外周韧带。

通常在纤维环上做一个小切口，用配套的器械置换髓核，以缓解腰椎间盘疾病引起的腰痛。

吴邦耀等人23对比分析了12例接受ADR的患者和28例接受PDN的患者。

ADR和PDN的平均随访时间分别为5个月和12个月，优良率分别为7%和7%。

接受PDN的2例患者术后1个月出现假体移位和症状复发，随后再次取出，其他患者无不良反应。

认为人工腰椎间盘和人工髓核置换均可恢复椎间隙高度，近期效果满意。

后者操作简单，创伤小，费用低，患者更容易接受。

此外，陈波等24分析了人工髓核置换的研究和临床应用。

人工髓核可分为椎间盘植入物和原位灌注植入物。

前者吸水后膨胀，可恢复椎间盘原有高度，维持椎间盘功能，如已应用于临床的PDN和处于实验研究阶段的Aquarelle、NeuDisc和Newcleus；后者是液体混合物的聚合物，注入椎间盘后变成固体，填充性好，手术损伤小。

DASCOR和BioDisc正在开发中。

PDN在临床研究中已报道近10年，成功率达80%90%。

其他人工髓核的临床应用才刚刚起步。

总之，人工髓核是一项前景广阔的新技术，但在产品设计和临床研究方面还需要进一步完善。

存在的问题及展望腰椎间盘突出引起腰疼的机制有很多，但主要是两个方面:一是涉及神经；二是椎间关节功能异常和不稳定，支撑功能减弱或丧失。

手术治疗主要以减压融合为主，即解除神经结构的压迫，重建椎间关节的稳定性。

上述手术方法是临床治疗腰椎间盘突出症的常用方法。

虽然大部分患者的症状可以得到明显改善，并取得了满意的近期临床效果，但仍存在一些问题。

椎间盘切除术后椎间隙高度的丧失是小关节负荷差、持续腰痛或症状复发的重要原因。

椎间隙高度的降低会增加神经根及其连接纤维在固定载荷下的压应力。

小关节的退变也是椎间隙高度损失的代偿结果。

此外，椎间盘切除不彻底会导致椎间盘突出复发，相邻椎间盘负荷增加会导致其退变，增加椎间盘突出的概率。

随着时间的推移，相关病变越来越明显。

为了重建椎间盘切除术后脊柱的稳定性，纠正腰椎的异常承重模式，脊柱融合术和椎间界面融合固定器已应用于临床。

虽然脊柱融合或TFC植入恢复了前柱和中柱的稳定性，但已证实融合后相邻手术节段的代偿性运动增加，进一步导致融合节段或相邻节段的椎管狭窄、继发性腰椎滑脱和假关节。

减压融合后，椎间关节不稳定成为治疗效果不理想和腰腿痛复发的常见原因之一。

从上面的分析可以看出，脊柱的减压融合技术并不能从根本上解决腰腿痛的问题，所以人们想通过椎间重建技术来恢复和维持脊柱的椎间关节的正常相对关系、承载能力和生理运动。

人工椎间盘、人工髓核、关节突的关节成形术属于这个方向的研究和探索，只是一个开始。

虽然有些技术已经应用于临床治疗，但仍处于研究和实验阶段。

目前有人希望基因治疗策略能延缓和逆转椎间盘退变，生长因子与椎间盘退变和再生的关系是热点之一。

动物实验通过转基因的方法调节一些生长因子的表达，促进椎间盘细胞外基质的再生，已经取得了初步的成果，相信将来会应用到人体上，达到延缓椎间盘退变的目的。

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