临床医学论文-腰椎间盘突出症手术疗效欠佳的原因分析.doc

《临床医学论文-腰椎间盘突出症手术疗效欠佳的原因分析.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学论文-腰椎间盘突出症手术疗效欠佳的原因分析.doc（3页珍藏版）》请在万象文库上搜索。

1、临床论文-腰椎间盘突出症手术疗效差的原因分析【关键词】椎间盘突出症；神经损伤；椎管探查摘要目的探讨腰椎间盘突出症手术疗效差的原因。

方法随机随访160例腰椎间盘突出症患者29个月。

2、根据Macnab疗效评价标准进行临床疗效评价，并对病例资料进行回顾性分析。

结果根据Macnab评价标准，优良136例，占85%。

疗效差24例，占15%。

3、结论误诊、错误定位、神经损伤、出血等因素是影响腰椎间盘突出症患者手术效果不佳的主要原因。

4、【关键词】椎间盘突出；神经损伤；椎管探查术后腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病。

临床上常采用传统手术治疗，但部分患者疗效不佳。

5、为探讨疗效不佳的原因，笔者对我院收治的腰椎间盘突出症患者的临床资料进行了回顾性调查分析，报告如下。

6、材料与方法样本选自1984年4月至1996年4月在我院接受手术治疗的160例腰椎间盘突出症患者。

7、随访29个月，根据Macnab疗效评价标准评价临床疗效，并对病例资料进行回顾性分析。

8、结果与分析1治疗与随访随机随访160例手术治疗的腰椎间盘突出症患者，随访29个月。

根据Macnab疗效评定标准，优72例(45%)，良64例(40%)，可16例(10%)，差8例(5%)。

优良率为85%。

疗效差24例(15%)，其中椎管探查阴性6例，肥大性神经根炎6例，神经损伤4例，脊柱肿瘤2例(分别于术后13个月内死亡)，深部感染1例，椎管内粘连长期压迫5例。

2手术疗效不佳的主要原因分析1腰椎间盘突出症的诊断主要依靠腰腿痛的详细病史和临床体征，以直腿抬高、局部压痛、放射痛和小腿麻木为最重要的体征。

部分患者需要影像学检查。

例如CT、脊髓造影和MRI。

本次调查中，20例未行CT或脊髓造影，但临床体征典型，手术符合率为100%。

值得注意的是，仅根据某项影像学检查结果，对临床体征不典型的患者进行手术是不负责任的。

在CT读片时，要区分腰椎间盘突出、突出和脱出，正确对待。

据调查，13例(13%)为神经根炎、畸形和肿瘤等。

而不是术后椎间盘突出。

张晓亮1报道CT的假阳性率为37%，假阴性率为25%。

吴世桥2报道54例CT阳性中，5例术中无突出结果。

2腰腿痛的鉴别诊断引起腰腿痛的疾病有多种，应与以下疾病相鉴别:如脊柱肿瘤、脊椎滑脱、梨状肌综合征、腰5横突肥大综合征、腰3横突综合征、类风湿、骶髂关节劳损及神经疾病(如神经根炎、腰骶神经后根段异位等。

).本组13例非椎间盘突出患者中，2例为脊柱肿瘤，分别为前列腺癌和肝癌的脊柱转移(后经MRI证实)。

年龄分别是68a和64a。

这两个病例最近都有明显的体重下降，被误认为是疼痛引起的饮食不良和睡眠不良的原因。

虽然术前通过CT确诊了腰椎间盘突出，但其他脏器并没有通过b超等辅助检查。

尤其对于老年患者，缺乏详细的病史询问是误诊的重要原因。

我们认为只有仔细询问病史，配合影像学检查，才能做出鉴别诊断。

3手术原则(手术方式的选择:后路椎间盘手术有三种手术方式:开窗术、半椎板切除术和全椎板切除术。

如何选择手术方式应根据年龄、前突类型等。

我们的原则是:开窗术主要用于确诊侧分型，年龄45岁，无明显椎管狭窄；半椎板切除术主要用于邻近间隙突出和年龄较大的侧型。

全椎板切除术虽然有显露好的优点，但创伤大，对脊柱的稳定性有一定影响。

慎用，仅适用于中枢性巨大突出或椎管狭窄的老年人。

全椎板切除术必须保留两侧的小关节。

(手术要点:保持脊柱后柱的稳定非常重要。

如果术中盲目探查，肯定会影响脊柱的稳定性。

全椎板切除术中应保留棘突，术中应尽量减少对脊柱后柱结构的损伤。

4手术疗效不佳的原因(定位错误和漏诊:术中通常利用棘突的标记和腰骶部的独特结构进行定位。

漏诊多发生在多间隙突出。

陆玉普3报道多间隙突出占3-32。

1%，但在本次调查中只有8%(30例)。

LL4或LL4以上的突起容易被忽略。

术前诊断对探查两个或多个间隙尤为重要。

如果术中未发现突出或小突出，不能说明患者的症状和体征，应探查神经根有无畸形及其他间隙。

(神经根和马尾神经损伤:医源性损伤多由操作粗暴、神经根粘连或解剖不熟悉等引起。

神经损伤可分为可逆和不可逆两种。

前者多为牵拉劳损所致，以术后下肢麻木为主，一般在数周内恢复。

后者多为锐器伤、咬伤、撕裂所致，往往难以恢复。

预防的关键在于掌握操作要领，精心操作。

本组4例神经根损伤是由于椎管内明显粘连、椎管及侧隐窝狭窄、腰椎小关节肥大、黄韧带增厚所致。

4例均为椎板钳误伤。

特别是当术者咬椎板或扩大侧隐窝时，助手要剥离其下的硬脊膜和神经根进行保护，每10分钟左右放松一次神经根牵开器，并在切突起前显露清楚。

修补硬脑膜破裂时不要缝马尾辫。

(出血:出血主要来源于椎后静脉丛和肌肉出血。

巨大的硬膜外血肿会导致严重的早期马尾压迫和长期瘢痕带。

操作者单独放置引流管是不够的，因为术后患者常采用仰卧位，引流管的压力、弯曲和移动都会导致引流不畅。

除了止血棉，作者还用温生理盐水冲洗出血处，然后用热纱布按压数分钟。

效果满意后才能放置引流闭合切口。

总之，误诊、定位错误、神经损伤、出血等因素是影响腰椎间盘突出症患者手术效果不佳的主要原因。

参考文献1张晓亮，葛宝峰，张喜平，等.几种腰椎间盘突出症诊断方法的评价J.中华骨科杂志，1992，12(:2322吴士桥，王干兴，叶根茂，等.CT扫描在腰椎间盘突出症中的应用J.中国骨科杂志。