临床医学论文-腰椎间盘手术失败综合征11例的再手术治疗.doc

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1、临床论文-腰椎间盘手术失败综合征11例再手术【关键词】腰椎间盘手术失败综合征我院自1991年2月至20XX年8月手术治疗腰椎间盘突出症300例，其中再手术11例(12次)，现作一分析。

2、该报告如下1本组11例临床资料，其中男10例，女1例，年龄3856岁(平均49岁)。

两次手术间隔20天2天2年(平均6年)。

第一种手术方法:单侧开窗剜除术10例，全椎板切除术1例。

再次手术原因:第一次手术误诊3例，行腰椎间盘切除术。

术中突起不明显，与临床症状不符。

术后症状仍存在并加重(1例瘫痪)。

3、经脊髓造影和MRI检查，2例确诊为神经鞘瘤，1例为脊柱(L结核。

4、术中定位错误1例，此例为l5S1椎间盘突出，但术中误入S12间隙，术后效果不佳。

经过x光拍片，发现进入了错误的椎间隙。

5、术后椎间盘炎1例(男，49岁)，为l45椎间盘突出，行开窗髓核摘除术。

术后第9天出现椎间盘炎症状，第2周再次清创。

手术中发现椎间盘为炎症组织，无脓性液体。

6、医源性腰椎管狭窄1例，主要是第一次手术L35全椎板切除，摘除LL45和L5S1椎间盘所致。

7、手术范围过大，术后椎管内大量瘢痕增生，纤维带压迫硬脑膜与周围神经组织粘连。

8、术后复发6例，其中1例复发2次，主要是第一次手术时髓核摘除不彻底及残留髓核所致。

1误诊原因探讨典型腰椎间盘突出症的诊断，根据详细的病史、体征、X线片和CT扫描，绝大多数病例可作出准确诊断，但当同时存在腰椎或椎管内疾病时，往往容易作出术前诊断错误，本组3例误诊为腰椎间盘突出症(2例为神经鞘瘤，1例为L1结核)由此可见，根性神经痛不仅是由突发性腰椎间盘突出引起的，还可能伴有其他疾病。

本组病例误诊原因:低位脊髓肿瘤、腰椎结核(早期)、腰椎间盘突出症临床表现有些相似，诊断困难；(两种疾病同时存在时，临床表现复杂，鉴别诊断困难；(对CT检查的过度认可，很多患者都有腰突的CT报告，医生往往会忽略神经系统的详细检查。

本组误诊的3例患者术前均有腰椎CT片，发现腰椎间盘突出，实际上可能是无症状的腰椎间盘突出患者，真正的症状是由其他疾病引起的。

2为提高诊断的准确性，避免误诊，腰痛患者应考虑脊柱同时存在两种以上疾病的可能，如脊髓肿瘤、转移性肿瘤、椎体结核、椎管狭窄等。

不受辅助检查(尤其是CT)报告的限制，所有脊柱患者都应进行全面的神经系统检查，这对于避免漏诊和误诊尤为重要。

应采用合理的辅助检查。

对于临床表现模糊、定位困难或不明原因的腰椎间盘突出症状和体征的患者，应进行脊髓造影和MRI检查，了解整个椎管的情况。

由于我院重视以上几个方面，近10年来无误诊病例。

3术中定位问题术中准确定位是手术成功的重要一环。

本组1例因术中体位错误再次手术。

准确定位的有效方法有:(仔细阅读分析CT和X线片，对比看有无腰椎变异。

本组1例手术部位错误由L5骶化引起；(两髂嵴最高点连线的中点为第四腰椎棘突，此线以下第一间隙为L45间隙；(术中暴露棘突和椎板后，用毛巾钳夹住暴露的棘突，向患者头部用力牵拉，观察椎板间隙有无活动，活动与不动的间距为L5S1；(亚甲蓝注射定位:术前在L45棘突间隙注射亚甲蓝1ml。

这种方法可以保证定位不会出错。

4术后复发:腰椎间盘突出症术后，如果原手术间隙残留的髓核突然引起神经根的压迫，无论是手术侧还是对侧，都称为复发。

髓核残留的原因有:(一侧开窗摘除髓核，难以到达椎间盘对侧后外角的髓核，导致此处有髓核残留；(髓核退变程度越轻，越难去除；(操作者经验不足，不够熟练；(手术者对切除多少髓核意见不一。

有人主张切除髓核组织1，也有人主张只切除突出的髓核2本组6例均为单纯摘除突出的髓核所致，首次手术时突出明显。

髓核以块状形式一次性取出，无需对残留的髓核进行进一步处理。

其中1例两次复发，第二次手术时仅取出突出的髓核，残留椎间盘未完全取出，两个月后复发。

作者认为应尽可能清除椎间隙内的退变髓核和散在组织，防止复发，术中高压冲洗椎间隙的技术有利于残余髓核的清除。

即便如此，术后复发率并没有明显下降，原因有待进一步探讨。

5医源性腰椎管狭窄半椎板切除术后，尤其是全椎板切除术后，椎管内形成较多瘢痕组织，压迫带或瘢痕组织，相互连接形成新的瘢痕性椎管内壁，可能引起硬膜囊压迫，医源性腰椎管狭窄。

本组有1例可能是定量诊断不足，操作过度所致。

预防措施:(正确选择手术方式，在保证彻底减压的基础上，尽量选择微创手术方式，如开窗术、潜伏扩大术、椎板成形术等。

(术中避免损伤硬脑膜，切口彻底止血，放置脂肪片防止粘连，术后负压引流防止感染。

参考文献1陆玉普，王全平，李念生，等。

腰椎间盘突出症再手术。

中华骨科杂志，1991，11(:2贾连顺，侯铁生，戴立阳。

腰椎间盘突出症手术治疗的几个问题？中华脊柱脊髓杂志，1995，5(:52。