临床医学论文-腰椎退行性椎管狭窄症手术治疗的中远期效果分析.doc

《临床医学论文-腰椎退行性椎管狭窄症手术治疗的中远期效果分析.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学论文-腰椎退行性椎管狭窄症手术治疗的中远期效果分析.doc（4页珍藏版）》请在万象文库上搜索。

1、临床论文-手术治疗腰椎退变性椎管狭窄症的中远期疗效分析作者:唐、魏、刘华艳、吴康摘要目的探讨腰椎管狭窄症的手术适应证、手术方法、减压范围及固定融合术的选择。

2、方法对107例退变性椎管狭窄患者采用不同的手术方法治疗:A组:全椎板切除减压25例；B组:61例椎管间开窗根管扩大术；C组:全椎板切除减压+椎弓根螺钉固定+椎间融合21例。

结果107例获得随访，平均72个月。

三种手术方法的优良率分别为00%、16%和95%。

并发症发生率分别为00%、84%和00%。

3、所有患者的持续步行由术前15min提高到至少30min，5%的患者生活质量明显提高。

4、结论CT、MRI等影像学检查显示，腰椎管狭窄症是否与患者症状体征相符，决定了手术范围。

椎管开窗+根管扩大减压是治疗退变性腰椎管狭窄症的有效方法。

全椎板切除和腰椎不稳是固定和椎间融合的适应证。

5、【关键词】神经根管，减压；腰椎管狭窄，病理性；手术资料和方法1一般资料本组107例，男63例，女44例，年龄3691岁，平均5岁。

病程6个月至23年，平均4年7个月。

其中腰椎管狭窄伴椎间盘突出49例，腰椎不稳或滑脱12例。

单节段狭窄38例，双节段狭窄50例，三节段以上狭窄22例。

本组患者均有典型的临床症状:腰痛、下肢麻木。

6、其中间歇性跛行96例，行走时臀部及下肢麻木、胀痛、肌肉抽搐96例，直腿抬高肌力试验阳性78例。

7、小腿外侧或足背外侧或肛周区痛觉减退91例症状和体征单侧43例，交替64例。

8、L4/5和L5/S1是主要病变节段，占72%(96/，仅28%(11/发生在L3/4节段。

根据手术方法分为三组:A组25例，采用全椎板切除加肥大关节突出部减压；B组61例，采用椎板间开窗加神经管减压；C组21例，采用全椎板切除加后路椎弓根螺钉固定加椎间植骨融合。

2影像学检查:CT检查29例，MRI检查78例。

根管狭窄以椎弓根平面侧隐窝矢状径为标准，最窄0mm，最宽0mm，平均7mm，单节段狭窄38例，相邻节段狭窄46例，非相邻节段狭窄27例，3节段以上狭窄19例，联合型椎间盘突出49例，中央型椎管狭窄28例。

CT显示关节突肥大，粘连，椎管呈三叶草状。

12例腰椎不稳，腰椎前凸-伸展侧位X线片及相邻椎体平移超过4mm，角度10，腰椎侧凸或旋转畸形阳性。

3手术选择及方法1单节段中央椎管狭窄患者采用全椎板切除+肥大关节突出部减压。

术中暴露椎板，用椎板切除钳咬掉相应节段的椎板和黄韧带；切除内侧小关节突肥大部分，但不超过整个椎间关节的1/3；椎管减压时，应采用边探查边减压的原则。

减压后，完全减压的标准是看到硬脑膜在狭窄处搏动良好。

A组:手术治疗25例，其中2例合并退变性腰椎不稳。

2椎间开窗+神经根管减压术适用于腰椎根管狭窄症患者。

暴露椎板和小关节后，用尖刀切除黄韧带。

在小关节突处，靠近棘突根部，上、下椎板的1/3被咬掉，形成骨窗。

经骨窗切除椎管内黄韧带，扩大侧隐窝。

如果椎板增厚，则部分切除。

如有黄韧带增厚，应将增厚部分全部切除。

椎管应该完全减压。

神经根管扩大时，应咬掉内侧小关节突的1/31/2增厚部分。

检查神经根松解时，神经根可内外移动51cm为宜。

B组共61例，包括3例退变性腰椎不稳患者。

3全椎板切除加后路椎弓根螺钉固定，椎间植骨融合适用于腰椎管狭窄伴腰椎不稳需要两个以上椎板全切除的病例。

C组21例，包括14例多节段椎管狭窄。

以上情况如合并椎间盘突出，则切除。

4术后处理术后放置负压引流，24小时引流量，见表1。

表1三种手术疗效比较(略)与A组比较，A:2=90，B:2=00；与C组比较，C:2=53，均P2。

1例术中神经根损伤致足下垂。

脚趾感觉异常2例术后312个月恢复。

硬脊膜损伤伴脑脊液漏5例术后24周。

巨大瘢痕致椎管狭窄5例全脊椎切除术致腰椎不稳三例另4例进行了手术。

并发症发生率占手术总数的95%。

A组并发症发生率较高，但三组间差异无统计学意义(P。

各组术后并发症见表2。

讨论1手术指征的影像学表现与临床症状并不完全一致，切不可仅由CT或MRI决定手术。

临床上经常看到影像上有明显椎管狭窄的患者。

但是，没有任何症状。

有些患者虽然症状较轻，没有体征，但经过卧床休息、理疗和药物治疗后，症状很快缓解，根本不需要手术干预。

当出现以下严重影响日常工作和生活的情况时，可考虑手术治疗:步行小于150m，连续步行时间小于15min；即出现腰痛或下肢疼痛、麻木症状，影像学提示有骨或非骨因素导致相应的神经根卡压；鞍区麻醉，排便和性功能障碍，影像学显示有骨或非骨因素导致中央椎管狭窄；顽固性腰痛影响工作和生活。

x线检查显示腰椎不稳、脊椎滑脱、脊柱侧弯、旋转。

腰痛伴一侧或双下肢肌肉萎缩、肌无力、膝反射、跟腱反射减弱或消失等。

表2三种手术方式并发症比较(略)与A组比较，A:2=90，B:2=00；与C组比较，C:2=53，P均2减压范围的确定椎管有效减压是去除突出的椎间盘、增厚的椎板和黄韧带，或去除增生性和内聚性的关节突。

椎管狭窄理想的减压方法是彻底减压神经根，减少组织损伤，维持或重建脊柱的稳定性2在接受治疗的107例中，虽然影像学资料显示为多节段狭窄，但临床症状和体征表现为单节段。

减压的原则应该是针对有症状的节段，并不是所有的狭窄节段都引起症状而需要减压3A组25例，行全椎板切除术。

虽然近期效果满意，但远期优良率仅为00%左右，并发症发生率也较高，主要为医源性瘢痕增生狭窄和腰椎不稳(00%)。

B组采用开窗椎管减压，重点是切除侧椎板(侧隐窝)、关节突及其肥大的黄韧带和突出的椎间盘，减压后保留神经根。

这样可以有效的解除神经根的压迫，缓解临床症状4，最大限度的维持脊柱的稳定。

该方法避免了全椎板切除，实现了创伤小的有效减压，既能有效消除临床症状，又能保持术后腰椎的稳定性。

这种选择性减压是治疗腰椎管狭窄症的最佳手术方法。

3融合方式腰椎的稳定性是固定融合的关键。

对于单个或相邻腰椎管狭窄症，采用开窗和根管减压，无需椎弓根螺钉固定和椎间植骨融合。

如果中央椎管狭窄需要切除两个以上全椎板或两个以上节段的根管狭窄，则需要切除大部分关节突关节。

对于腰椎不稳和再次手术的病例，x线片建议在减压的同时进行椎弓根螺钉固定和椎间融合。

作者认为椎间植骨融合最有助于脊柱的稳定。

椎间植骨，骨块主要承受压应力，骨床面较宽，局部血供较好，有利于椎间融合。

此外，椎管开放和根管减压后，后路椎间融合具有良好的窗口，因此椎间融合是修复前后柱的理想方法。

C组椎间融合率在2年内达到100%。

然而，由于缺乏前后柱结构的支撑，侧向植骨融合不能达到节段稳定的目的5内固定适应证:传统的全椎板切除术治疗腰椎管狭窄症，由于减压彻底，短期效果满意，至今仍在使用。

但全椎板切除术后是否应进行椎弓根螺钉固定和植骨融合仍有争议。

随着随访时间的延长，单纯全椎板切除减压的疗效逐渐下降，其中一个重要原因是腰椎稳定性受损。

因此，近年来椎弓根螺钉固定盛行，甚至适应证有扩大的趋势6内固定和手术减压一样，一定要仔细分析病情。

不必要的减压会破坏腰椎的稳定性。

固定不当不仅增加了手术的风险，也增加了患者的负担。

甚至椎弓根螺钉引起的许多新的临床问题也会使治疗更加困难71张志平，张志军，等.腰椎管狭窄症患者腰椎椎体次全切除术后的远期影像学和功能变化J.中国骨科杂志，20XX.骨连接外科杂志，1991，1184。

退变性腰椎管狭窄症椎板切除术后长期随访分析J.中华脊柱脊髓杂志，20XX，12(:55-57。

3VerbiestH.特发性发育性腰椎管狭窄症的手术治疗结果。

二十七年历史回顾J.骨关节外科杂志，1977，59(:181-188。

4邹德伟，海勇，马，等.严重腰椎滑脱症的治疗J.中华骨科杂志，1998，18(:259。