临床医学论文-腰椎小关节骨性关节炎危险因素的研究进展.doc

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1、临床论文-腰椎小关节骨关节炎危险因素的研究进展【摘要】腰椎小关节骨关节炎是引起腰痛的常见原因。

本文就腰椎小关节骨关节炎的危险因素进行综述。

2、综合分析相关研究，笔者认为腰椎小关节骨性关节炎的危险因素为:年龄50岁以上、男性或绝经后女性、腰椎小关节和腰椎间盘退变伴矢状面、L4和L5节段。

3、了解和认识腰椎小关节骨关节炎的危险因素，有助于腰痛的诊断和治疗。

4、【关键词】腰椎；小关节；骨关节炎；危险因素摘要:腰椎小关节发生关节炎可能是腰痛的一个潜在的重要来源。

腰椎小关节ost的危险因素。

对类风湿性关节炎进行了系统综述。

5、最近的研究表明，腰椎小关节骨关节炎的危险因素包括高龄(大于50岁)、男性或绝经后女性、小关节相对更多的矢状位、椎间盘退变背景和L5脊柱水平。

这方面的最新知识有助于腰痛的诊断和治疗。

6、关键词:腰椎；小关节；骨关节炎；危险因素腰椎小关节骨关节炎(FJOA)是一种常见的腰椎退行性疾病。

7、其基本病理特征是腰椎小关节的关节软骨损伤、关节缘和软骨下骨的反应性增生。

8、1911年，Goldthwait首次认识到部分腰痛可能由腰椎小关节疾病引起。

Ghormley将腰椎小关节引起的腰腿痛命名为“小关节综合征”Badglay通过对腰椎小关节的病理解剖研究，证实了腰椎小关节骨性关节炎的存在。

人一生中患腰痛的比例为11%84%。

腰痛及其后遗症给医疗和经济带来了很大的负担。

研究表明1，215%45%的慢性腰痛可能是由腰椎小关节退变引起的。

Moran等认为腰椎小关节骨性关节炎的临床特点是:(腰痛常放射至臀部和大腿，伸背时疼痛或加重；下腰僵硬，尤其是早上起来不动的时候；腿部的痉挛性疼痛主要位于膝关节上方。

(改变体位和姿势可以缓解疼痛。

(腰椎小关节压痛(下肢无神经系统病理体征。

本病的治疗方法很多，大致可分为以下几类(腰椎小关节腔闭合。

(手术治疗:椎体和/或小关节融合及小关节切除。

(加强背伸肌力量训练，恢复紊乱的脊柱力学结构。

(经皮射频小关节脊神经切断术随着我国社会的老龄化，腰椎峡部裂的发病率逐渐增加，腰椎峡部裂在我国也越来越受到重视4，5本文将对腰椎FJOA的危险因素进行综述，以帮助临床更好地认识和治疗腰椎FJOA。

1岁时腰椎FJOA的发病率随着年龄的增长而增加。

Lewin等人对腰椎小关节的广泛解剖学研究表明，在45岁以前，关节软骨只有轻微的变化；但45岁以后，关节软骨变化明显，软骨下硬化，常见骨质增生。

最近的研究也证实了这一点。

Weishaupt等人对60名没有腰痛症状的志愿者进行了MRI扫描，并由两名擅长肌肉骨骼疾病的影像诊断医生独立评估。

评估内容包括:椎间盘异常、终板异常和腰椎融合程度。

发现椎间盘突出、终板异常、神经根突出和腰椎FJOA在小于50岁的患者中很少发生。

藤原等人通过MRI发现，只有少数小于40岁的患者有轻微的腰椎FJOA但大多数60岁以上的患者可有不同程度的腰椎FJOA。

Manchikanti等6调查了424例慢性腰痛患者，发现60岁以上患者腰椎小关节退变引起的腰痛比例明显高于60岁以下患者。

然而，在少数正常年轻人中，有时可以看到腰椎小关节的明显退行性改变。

Tischer等人7表明，腰痛的年轻人(同样，Eubanks等人8研究了647例尸体腰椎标本，发现57%的20-29岁年轻人存在腰椎小关节退行性改变。

格里斯等人9在年轻人(Kettler等人10和Tanno等人11都认为，30岁以下年轻人腰椎小关节的退行性改变可能与20岁前繁重的体力劳动有关。

笔者认为少数小于40岁的患者在解剖学上可能存在腰椎小关节关节软骨的退行性改变，但这种程度的病变CT或MRI改变可能不明显。

50岁以上患者常有明显的腰椎小关节退变，CT或MRI改变明显。

年轻人患FJOA的比例和疾病的严重程度远低于老年人。

年龄超过50岁可能是腰椎FJOA的危险因素之一。

2性别Eubanks等人8研究了647具尸体腰椎标本，发现男性腰椎FJOA在各节段的发生率均高于女性。

Miller等人还通过对600具尸体脊柱标本的研究发现，男性腰椎的FJOA发生率高于女性。

藤原等人通过14例腰椎MRl扫描发现，男性和女性腰椎FJOA的发病率没有显著差异。

作者认为藤原等人的样本量可能较小，因此腰椎FJOA的发病率在性别之间没有差异。

软骨对雌激素很敏感。

软骨的细胞核和细胞质中有高度特异性的雌激素受体。

雌激素水平下降可改变细胞酶的活性，抑制胶原蛋白和弹性蛋白的合成，促进前列环素的合成，从而引起软骨损伤和退变。

由于绝经前女性体内雌激素水平较高，可能会减少软骨的退化。

但随着绝经后女性雌激素水平的降低，软骨退变可能会加重。

Ha12等人通过免疫组化研究发现腰椎小关节软骨中存在雌激素受体，并发现雌激素受体的数量与腰椎FJOA的严重程度成正比。

绝经后妇女雌激素水平降低可能导致腰椎小关节软骨雌激素受体上调，因此绝经后妇女腰椎FJOA的发生率可能显著增加。

由于绝经前女性雌激素水平明显高于男性，因此腰椎FJOA的发生率可能明显低于同龄男性。

然而，绝经后妇女雌激素水平的降低和腰椎小关节软骨雌激素受体的增加可能导致腰椎FJOA的发病率显著增加。

Eubanks等人8，Miller等人纳入了大量绝经前女性腰椎标本，所以经过统计发现，女性腰椎FJOA的发生率明显低于男性。

作者认为，男性或绝经后女性可能是腰椎小关节骨关节炎的诱发因素之一。

3小关节角度藤原等13利用X线平片和MRI检查了111例患者(98例退行性滑脱和13例无退行性滑脱)的下腰椎，发现两组患者均发现:腰椎小关节向矢状位偏离的角度越大，骨关节炎的程度越严重。

作者认为小关节骨关节炎可能是小关节向矢状位偏移的病理特征。

Giles等人还发现，腰椎小关节越向矢状面倾斜，关节软骨破坏越严重。

这从生物力学方面很容易理解。

向矢状面倾斜的腰椎小关节在腰椎后柱的结构力学上存在薄弱点，即抵抗腰椎向前运动负荷的相对面积减小，增加了小关节的局部应力，从而加速了腰椎小关节的退行性变，使小关节增生、粘连，甚至导致椎管狭窄的发生。

但也有研究者认为，腰椎小关节的形态可能是腰椎FJOA的继发性改变，即腰椎FJOA导致腰椎小关节的小关节向矢状位偏移。

腰椎1/3主要承受小关节前的轴向压缩载荷力，后2/3主要承受剪切力。

Resnick等人认为关节软骨的退变包括骨质破坏和骨质增生两个方面。

轴向压缩载荷下骨破坏主要发生在小关节的前三分之一处，而剪切应力后骨质增生主要发生在后三分之二处。

从长远来看，腰椎FJOA可以改变小关节的形状，使其向矢状位倾斜。

无论原因或结果，腰椎小关节的形状显然在腰椎FJOA的进展中起着重要作用。

从生物力学原理出发，作者认为腰椎小关节偏向矢状面可能是导致腰椎FJOA的重要原因之一。

4椎间盘的退行性改变藤原等通过CT和MRI检测腰椎间盘退变和腰椎小关节退变的程度，发现小关节退变常发生在椎间盘退变程度较高的节段，而椎间盘不退变，通常无小关节退变。

作者认为腰椎间盘退变先于小关节退变，小关节退变可能发生在椎间盘退变后20年左右。

Moore等发现，切除椎间盘纤维环4个月后，绵羊出现腰椎小关节退变，18个月后出现严重的腰椎小关节退变，甚至在手术的相邻节段。

Moore等认为椎间盘退变可能导致腰椎小关节退变。

此外，大量研究9，14指出，椎间盘是脊柱最早发生退行性变的地方，小关节退行性变是椎间盘退变引起的。

Vernon-Roberts等人通过大量研究指出，腰椎间盘的退行性改变是引起骨质增生和小关节退变的首要因素。

这种因果关系用生物力学来解释:椎间高度丧失时，小关节会承受异常的应力和运动。

生物力学实验和有限元分析结果表明，随着椎间高度的降低，小关节的压应力显著增加。

当关节软骨负荷增加时，一方面软骨的胶原纤维网络被破坏，软骨细胞失去保护；另一方面，应力的增加影响滑液的分泌和软骨组织内物质的交换，使软骨细胞失去营养，导致退变并逐渐加重。

但是关于这个结论有一些争议。

Swanepoel等人通过免疫组化研究发现椎间盘退变程度与小关节退变之间只有微弱的联系，进而得出结论:椎间盘退变在大多数情况下可能不是小关节退变的始动因素。

Gries等9对15例40岁以下下腰椎标本的组织学外观进行了观察和研究，发现腰椎间盘退变程度与腰椎小关节骨关节炎程度无明显相关性。

但笔者认为，研究对象小于40岁的下腰椎标本可能因为年龄较小，腰椎小关节退变程度较低，导致腰椎间盘退变与小关节退变无相关性。

此外，本研究样本量小也可能导致结果的偏差。

由于生物力学的原因以及大多数研究者发现腰椎间盘退变发生早于腰椎小关节退变，笔者认为腰椎间盘退变可能是小关节退变的重要危险因素之一。

在5个脊柱节段水平，Eubanks等人8发现L2L5/S1腰椎的FJOA发生率分别为53%、66%、72%、79%和59%。

藤原等人表明，L4和L5的FJOA水平显著高于L3和L4，但L3和L5/S1水平之间没有显著差异。

此外，研究表明15退行性椎管狭窄通常与L4和L5的原发性FJOA有关。

但是目前对于L4和L5FJOA高发的原因还缺乏相关的研究，我认为可能是生物力学的原因。

由于L4和L5的腰椎小关节承受各种载荷，L4和L5的活动度大于L5/S116，骨关节炎的发生率增加。

L4和L5节段可能是腰椎小关节骨关节炎的高危因素。

综上所述，笔者认为腰椎FJOA的危险因素为:年龄50岁以上，男性或绝经后女性，腰椎小关节退变和腰椎间盘偏向矢状面，LL5节段。

腰椎FJOA常伴有腰椎间盘退变、脊椎滑脱等。

腰椎FJOA是导致腰腿痛的重要因素。

不彻底了解腰椎FJOA的危险因素，就不可能完全了解腰痛的病因。

正确认识这些危险因素，对高危人群进行及时干预，可以有效预防腰椎FJOA引起的腰痛；全面了解腰椎FJOA的危险因素，必将为下腰痛的诊断和治疗提供极大的帮助。

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