临床医学论文-腰椎椎体后缘骨软骨病的临床特点与手术治疗.doc

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1、临床论文腰椎椎体后缘骨软骨病的临床特点及手术治疗作者:张宇、孙、夏、沈青峰、保罗于品、崔子健、摘要目的探讨腰椎椎体后缘骨软骨病(OLPV)的临床特点、手术方法及疗效。

2、方法对20XX年8月至20XX年8月手术治疗并随访的41例OLPV患者进行回顾性分析。

3、所有患者均在充分后路减压的基础上，选择性切除椎间盘、后凸骨量或椎间盘+骨量。

1例腰椎不稳，减压范围大的患者行椎弓根螺钉固定，椎间植骨。

4、结果41例患者术后腰腿痛症状完全或明显改善，仅4例患者有部分下肢残留感觉和运动障碍。

术后病理提示症状符合骨软骨病的特征。

5、随访58年(平均8年)，6例主诉偶发性腰痛，但程度较轻，不影响日常生活。

所有病例均未发现腰椎不稳。

内固定组无螺钉松动或拔出。

6、JOA腰痛患者的疗效评分术前为(0分，术后3个月为(分，两者有显著性差异(P。

7、随访结束时，手术满意度优35例，良3例，可3例，差0例，优良率为7%。

8、结论OLPV与腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症相似，但有其自身的特点。

影像学尤其是CT检查在诊断和治疗中具有重要意义。

严重的神经压迫或髓核突出需要早期手术治疗；术中应在充分暴露和尽可能保证脊柱稳定的基础上，根据具体情况有选择地取出压迫物，一般不用内固定或植骨融合。

【关键词】腰椎；软骨结节；骨软骨病；目的研究腰椎后垂直缘畸形的临床特点，评价手术治疗的效果。

方法20XX年8月至20XX年8月，共收治OLPV患者41例，均采用后路减压，选择性切除压迫物。

1例因过度减压及术前腰椎不稳，行经椎弓根内固定及横突间植骨。

结果所有病例腰腿痛消失或明显缓解，组织学分析结果提示所有病例均为OLPV。

41例随访58年，平均8年。

所有病例均未发现腰椎不稳或滑脱。

6例偶有轻度腰痛，无明显生活质量下降。

术前JOA评分为06分，随访3个月后，评分为13分，两者差异有统计学意义(P随着现代影像技术的发展，对该病的认识有了很大的提高。

由于椎体后缘病变直接突入椎管，会造成马尾和神经根的压迫，更严重的症状需要手术治疗120XX年8月至20XX年8月，本组共手术治疗OLPV患者47例，占同期手术治疗的腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症患者1246例的77%，其中41例获得完整随访，分析如下。

材料与方法1一般资料本组病例41例，其中男性29例，女性12例；年龄1742岁，平均4岁；11例发病前有腰部扭伤、跌倒等外伤史，其余30例发病隐匿。

病史6个月至8年，平均8年。

都是逐渐发展起来的，长期保守治疗无效。

主要临床表现见表1。

表141临床症状体征(%)腰痛、下肢间歇性疼痛症状2影像学资料术前常规进行X线、CT、MRI检查。

41例患者腰椎椎体后缘骨内软骨结节51个，其中29个与椎体相连，22个与椎体分离。

其中，它发生在L2，3段2，L3，4段10，L4，5段28和L5/S1段11。

单椎体终板33例，6例2例，2例3例(表。

51个椎体后缘骨内软骨结节的分布。

腰椎侧位片显示21例椎体后缘突入椎管。

其中13例可见病变椎体后上缘或后下缘突入椎管内呈唇状骨嵴，相应椎体后缘呈不规则骨缺损，边缘硬化或模糊。

其余8例有轻度骨化。

椎体上缘或下缘不规则骨块脱离椎体，相应椎体后缘也可见骨缺损，但大多模糊不清。

正位X线片不能显示骨量，但在某些情况下，病椎上或下缘中部软骨板凹陷，边缘硬化。

轴位CT均有阳性发现:可见腰椎椎体后缘环状低密度区，密度与椎间盘基本相同，边缘致密、硬化；缺损后方有与椎间盘一起突入椎管的弧形或三角形骨块(骨块游离或部分与椎体相连)；伴有不同程度的腰椎间盘突出和椎管狭窄，硬膜囊和神经根受压。

缺陷区域位于中间的37和中心外的14。

矢状面CT扫描显示椎体后缘呈条状向后倾斜，相应椎体骨缺损区被突出的椎间盘组织填充，骨块大小、范围、形态与骨缺损区基本一致。

增强CT能更清楚地显示突出的骨质和椎管内压迫的表现。

MRI表现:大部分椎间盘信号无明显异常，仅11例显示椎间盘退变；椎体后缘软骨结节疝入椎体，与邻近椎间盘组织信号相等，并与之延续，椎体后缘“角”状突起伸入椎管(图。

3所有手术方法均为全身麻醉，俯卧位，经皮穿刺腰椎棘突定位针，C臂X线透视确认手术椎间隙。

常规腰椎后正中入路，根据术前ASIA神经定位法，确定受累神经节段，根据突出部位和大小确定开窗或椎板切除减压范围。

根据影像学资料和术中所见，确定压迫对象，并据此进行骨块、椎间盘或骨块+椎间盘切除。

暴露病变部位后，可见后纵韧带局部突出，保护神经根和硬脑膜。

用20ml注射针探查椎间盘后缘软组织间隙，用尖刀切开后纵韧带和纤维环，用髓核钳联合刮匙取出病变椎间盘，再用90自制肘刮匙水平刮除病变椎体后缘，悬吊骨赘。

此时部分骨赘可自行折断，不能折断者可用肘钳折断。

对于视野较小者，可用骨咬钳或弧形骨刀取出骨块，然后摘除椎间盘突出部分。

对于椎间盘明显退变者，可用髓核钳夹住残留的髓核组织。

其中单侧扩大开窗或半椎板切除9例，双侧扩大开窗14例，相邻节段交叉半椎板切除5例，单侧半椎板切除外侧扩大开窗13例。

其中1例术前动态腰椎X线显示腰椎不稳，术中多行关节突内缘切除。

同时在该节段进行椎弓根固定和椎间融合。

术后给予抗炎、脱水、激素和神经营养药物37天。

麻醉后，立即进行腰背肌等长收缩和直腿抬高的运动。

腿痛明显缓解后，根据减压范围，第32周穿硬腰下床，进一步加强背部肌肉的锻炼。

接受腰椎内固定融合术的患者术后卧床3周。

术后2周即可出院或转入康复科进行康复训练。

4评价标准采用JOA腰痛疾病疗效评价标准进行综合评价。

患者满意度按Sears五点主观评分法评估优，无疼痛，无运动功能限制，工作学习正常；好，偶尔疼，能轻装上阵；是的，症状部分改善，还有疼痛，不能工作。

脊神经压迫表现差，需要进一步手术治疗。

5统计学方法采用SPSS0统计软件包进行统计分析，计量数据以均数标准差表示。

组间比较采用T检验，P结果本组无伤口感染。

术后发生脑脊液漏5例。

局部皮肤消毒后，用针深缝合伤口，延期拆线后3周内全部愈合。

2例术后患肢麻木无力加重，认为是术中牵引所致。

激素休克和神经营养药物治疗2周后均缓解。

术后病理显示突起为软骨终板和成熟板的骨性成分，有或无纤维环和髓核，符合骨软骨病的特征(图图1男，27岁，L3椎体后下缘和L4椎体后上缘骨软骨病；图1a侧位X射线显示L3和4神经根管中的骨赘；图1bCT-MPR显示L4上终板软骨结节；图1cCT显示软骨结节和附生植物压迫硬膜囊；图1dMRI显示骨赘和椎间盘整体突入椎管。

椎间盘无明显退变图1e横断面MRI显示椎管受压图1f术后病理检查显示符合骨软骨病特征。

HE染色40年后，分别在3个月、6个月、1年进行门诊随访。

之后对41例患者进行了5-8年(平均8年)的随访。

术后3个月，41例患者腰腿痛症状完全或明显改善，仅4例患者有部分下肢残留感觉和运动障碍。

随访结束时，6例主诉偶发性腰痛，但程度较轻，不影响日常生活。

所有病例均未发现明显的腰椎不稳。

内固定组无螺钉松动或拔出。

JOA腰痛疗效评分术前为(0分，术后3个月为(分，两者有显著性差异(P随访结束时，手术满意度优35例，良3例，可3例，差0例，优良率为7%。

(表表3各组减压范围选择及随访结束时优良率减压范围优良例数及优良率(%)双侧椎板切除单侧半椎板切除及对侧扩大开窗.6单侧椎板切除或半椎板切除相邻节段交叉半椎板切除540180合计.73讨论1腰椎间盘突出症的病理变化及发病机制根据病理实质OLPV是年轻人腰痛和腿痛的主要原因。

其病因尚未完全阐明，多数学者认为属于腰椎继发性骨骺骨软骨病，即在终板解剖缺损的基础上，各种日常应力导致髓核疝入椎体后缘的一种发育异常4大多数骨骺疾病发生在骨骺发育成熟之前的青春期。

此时椎体后缘的骨骺软骨环尚未与椎体骨愈合。

在软骨板发育异常和外伤或长期反复应力的基础上，髓核组织突破已有的有一定缺损和裂隙的软骨板，进入椎体和骨骺环之间，使骨骺环后移。

断裂的软骨板、骨骺环、椎体后缘随髓核、纤维环向后突出，逐渐骨化并被前方椎间盘组织推动，形成突入椎管内的骨块。

由于后移程度小，骨化程度高，部分骨性突起环可随椎体愈合。

整个病理演变可分为三个阶段:后凸、移位和软骨板骨化。

本病的基本病理改变是突入椎管内的骨块，椎体后缘相应的充满髓核组织的骨缺损和不同程度的椎间盘突出。

其突出物包括软骨终板和骨骺环形成的骨性后壁和正常或轻度退变的椎间盘物质。

骨块后移引起的椎管狭窄、髓核突出和神经组织牵拉是引起临床症状的基本因素，症状与骨块和突出椎间盘的大小、位置和椎管容积有关。

2临床特点本病好发于腰椎高活动度、不同方向应力交互作用的节段。

L4椎体下缘和L5椎体上缘是该因素最明显的部位，因此发生率较高。

该组男性患者多于女性患者，可能与男性活动较多有关。

多数起病隐匿，症状体征多出现在青壮年，常伴有腰椎间盘突出和腰椎管狭窄，因此就医，但病史较长，症状较严重。

患者常出现非特异性腰痛，腰椎生理性突出消失，骶棘肌痉挛，腰椎活动受限。

腰痛可在休息后缓解或减轻，过度活动后可加重。

之后可逐渐出现下肢麻木、神经根性疼痛，说明腰椎病变在前，神经根受压在后。

临床表现与局部病变密切相关。

软骨板破裂后的后凸畸形早期可无症状或仅有局部明显腰痛，类似于不典型腰椎间盘突出。

随着后凸的进一步移位和骨化，神经根或硬膜囊的受压可出现相应的表现，如腰椎棘突附近压痛和放射痛，直腿抬高受限和神经根或马尾神经损害的体征等。

直腿抬高的局限性更明显，少数患者虽然直腿抬高明显受限，但无放射性疼痛。

神经系统检查异常，但感觉分布障碍、腱反射改变、肌肉萎缩、括约肌功能障碍少见。

晚期不同程度存在中央管狭窄或侧椎管狭窄，表现为间歇性跛行和放射痛，下肢麻木无力，症状可为双侧或单侧，或双侧症状较一侧严重。

该病x线阳性检出率低。

少数病例可有典型表现，如病变椎板下缘或上缘的骨赘或游离骨质，以及骨终板后部的缺损，而椎体和椎间隙通常没有退行性改变的迹象，如撑开骨刺和椎间隙变窄。

特别是增强轴位CT的检出率明显优于常规X线片，能清晰显示骨质或椎间盘后凸的大小、形态、位置以及椎管狭窄的程度和分型。

本组CT显示率为100%，具有诊断价值。

螺旋CT矢状重建更有优势，可以直观显示骨块的长度、是否与椎体后缘分离、分离程度以及缺损边缘的骨硬化程度。

结合轴位CT可以为解释临床症状和选择手术方式提供更多依据。

MRI在软组织成像方面有很强的优势，可以清晰显示椎间盘突出和退变的程度和范围，硬膜囊和神经根的受压情况，椎体后缘骨内软骨结节的轮廓，软骨结节周围的骨质变化和终板损伤的程度5，但骨组织的分辨率不如CT。

3单纯手术治疗OLPV会导致机械性压迫，只会降低神经根痛阈，很少引起严重的根刺激痛。

炎症介质和免疫因素是髓核突出发生时引起根性疼痛的主要原因6治疗方法以患者的症状和体征为主，大部分轻度腰腿痛患者可保守治疗，如卧床休息、腰背肌锻炼等。

晚期症状严重或髓核突出的患者，特别是有明显肌肉损伤的患者，通常需要及时手术减压，以避免神经组织的不可逆损伤。

1减压范围:本病压迫物多为硬物，需在充分暴露的基础上取出。

在暴露不足的情况下强行切除，容易导致神经损伤。

所以传统的椎板切除术仍然是最安全可靠的治疗方法，不适合做微创手术或单纯开窗手术。

同时也要注意，这种疾病多发生在青壮年，保持脊柱的稳定尤为重要。

椎间隙较宽、椎管容量较大的年轻患者应从一侧或两侧椎间隙入路。

如果有必要，他们可以开阔视野，尽量减少创伤。

由于大部分压迫物位于中央或偏向一侧，除少数侧隐窝狭窄患者外，应咬掉小关节内缘的一部分，充分扩张神经根管，因此往往不需要向椎管外侧扩张减压，以尽可能保持小关节的完整性。

然后，手术完成后，腰椎后部结构仍有棘突和两侧全部或大部分小关节，可以维持腰椎的稳定性。

手术者需要准确把握减压和稳定之间的平衡，兼顾充分的病灶暴露和防止对整个腰椎稳定性的过度破坏，因此尽量避免全椎板切除术，以避免术后不稳定和顽固性腰痛7，8本组中，1例患者LL4下缘有巨大中央骨质，经多节段交叉半椎板切除术后症状完全缓解。

2升压药的切除原则对于OLPV中的硬性压迫，只有彻底切除才能达到神经减压的目的，同时尽量避免神经根过度牵拉造成的神经损伤。

目前多数学者认为压迫骨块和椎间盘应完全切除，但笔者认为本病并非椎间盘退变所致。

部分患者术中可见神经受压主要是软骨源性骨块所致，而椎间盘具有承重、传导应力和维持运动的功能，是脊柱组成和稳定的重要结构，术中不必尽可能切除椎间盘组织。

如果患者纤维环完整，术前腰腿痛程度较轻，术中发现症状主要是骨质突出所致，可保留椎间盘组织，仅行骨质切除。

如果症状是两者同时引起的，那么在取出椎间盘的时候就要取出骨块。

当骨块与椎间盘不相连，临床症状仅与突出的椎间盘粘连、压迫有关时，可简单地切除椎间盘髓核，同时也可切除较小的游离骨块。

如果骨块难以取出，就不能治疗。

3是否需要椎间融合和内固定是近年来研究和争论的热点。

虽然内固定和植骨融合可以重建腰椎的稳定性，但也会明显降低腰椎的活动度，加重相邻节段的退变。

作者建议，术前无节段性不稳定的患者，不必仅仅为了防止退行性变而选择内固定。

若术前动态影像显示腰椎不稳，术中单侧小关节突全切除或双侧小关节突切除1/2以上，应在减压的同时进行稳定性重建。

本组仅1例患者行椎弓根螺钉内固定及椎间融合术，40例患者未行内固定或椎间融合术。

随访结果满意。

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