临床医学论文-腰椎后路椎体间融合术中神经根牵拉损伤的研究.doc

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1、临床论文-后路腰椎间融合术中神经根牵拉损伤的研究作者:崔志明，鲍国峰，孙玉玉，朱摘要目的探讨后路腰椎间融合术中神经根牵拉损伤的发生率及神经根耐受牵拉的阈值。

方法采用神经根牵开器对116例腰椎后路椎间融合术进行治疗。

2、术中采用节段性皮神经刺激体感诱发电位技术进行监测，记录SEP潜伏期、SEP波幅、神经根拉力和牵拉时间。

术后10天、1个月、3个月、1年随访，记录JOA评分。

结果术中有19例患者潜伏期延长，波幅降低。

3、此时神经根张力为(N，累积张力为(N*min，明显高于潜伏期和波幅稳定组和改善组。

术后FBSS的发生率也明显高于后两组。

4、结论术中神经根牵拉损伤是后路腰椎椎间融合术后早期腰椎手术失败综合征(FBSS)的主要原因。

5、单个神经根牵拉小于(N或累计神经根牵拉小于(N*min，神经根牵拉损伤的概率较小。

6、【关键词】腰椎；椎间融合；内固定；神经根；目的探讨后路腰椎椎间融合术中神经根牵张邻域发生率及牵拉邻域阈值。

7、方法采用后路安全神经根牵拉器对患者进行腰椎椎间融合术，在显示器上显示牵拉神经根的力度和牵拉时间，同时用关键点测量DSEP波的潜伏期和波幅，监测神经功能状态。

分别于术后10天、1个月、3个月和12个月随访JOA评分。

8、结果当对神经根的抗拉强度为(N，累积强度为(Nmin时，术中有19例出现潜伏期延长和波幅下降。

加重组的拉力明显超过稳定组和改善组，FBSS发生率高于其他两组。

结论术中神经根牵拉性损伤是椎间融合术后早期腰椎滑脱的主要原因。

掌握单次拉力小于(N或累积强度小于(N*min为假定安全。

关键词:腰椎；椎体间融合；内固定；神经根；牵引腰椎间盘突出和腰椎管狭窄是腰腿痛的常见原因。

严重者需手术治疗，术后约15%的患者有失败的背部手术综合征(FBSS)13已证实神经根牵拉损伤是FBSS的原因之一，但其发生率和神经根耐受牵拉的阈值尚不清楚。

根据腰椎管和腰骶神经根的解剖特点，作者研制了一种带压力感受器的安全神经根牵开器(国家实用新型专利:Z4，用于完成后路腰椎椎间融合术，并对116例患者进行随访，以探讨术中神经根牵拉损伤的发生率和神经根耐受牵拉的阈值。

材料与方法1一般资料116例，男51例，女65例，采用神经根拉钩行后路腰椎间融合术。

年龄2675岁，平均2岁；其中腰椎滑脱期48例，退行性腰椎间盘疾病68例。

LL5融合75例，L5/S1融合41例。

病史3个月至12年，平均7个月。

所有病例均由同一手术组的医生进行手术。

2手术方法:全麻后，患者取俯卧位，以病变节段为中心，采用后正中切口，逐级切开，分离骨膜下两侧椎旁肌，暴露上下椎骨的椎板和关节突。

将4枚椎弓根螺钉(FJ系统，北京福乐科技发展有限公司)置入病变椎间隙的上下椎弓根，经C型臂X线机透视确认椎弓根螺钉位置正确。

切除整个椎板，扩大狭窄的侧隐窝，暴露硬膜囊和相应的神经根。

腰椎滑脱患者接受器械复位以打开相应的椎间隙5，6神经根安全牵开器固定支架的竖杆近端与手术台固定，远端通过可调接头与横杆的近端连接。

根据需要调整横杆的高度和方向，拧紧旋钮将其牢牢固定。

放置神经根安全牵开器，通过牵开器手柄尾部的凹槽与横杆远端的微型推进器连接(图。

调节微调旋钮，使神经根安全牵开器保持稳定良好的位置，获得满意的手术野，记录神经根的拉力和牵拉时间。

图1神经根安全牵开器总装配示意图和实物图。

节段性皮神经刺激体感诱发电位(DSEP)技术用于术中监测7使用Dandy公司的Keypoint便携式4通道肌电诱发电位仪，参照IFCN推荐的短潜伏期体感诱发电位(SSEP)记录标准和腰骶神经根DSEP记录方法，按照国际脑电图学会建立的系统(1020系统)，记录电极放置在颅顶Cz点，参考电极放置在前额Fpz点，接地电极放置在腿部刺激电极上方5cm处。

将马鞍形刺激电极置于相应的皮肤关节内:选取L5神经的腓浅神经皮肤区，即第一、二趾蹼之间；选择S1神经刺激腓肠神经皮肤区域，即第4和第5趾蹼之间。

使用恒流电刺激器和双极刺激电极。

刺激的脉冲宽度为2ms，刺激频率为2Hz，刺激电极的极间阻抗小于5kHZ，负电极朝向近端，双极距离为3cm。

带通范围20HZ2KHZ，分析时间100ms，叠加400次，强度25mA。

根据暴露于椎板时监测到的波幅和潜伏期，测量并分析了P37的潜伏期和P37N45的波幅。

与基线对照相比，潜伏期大于基线的10%或振幅小于基线的50%，为异常。

如果SEP异常，立即松开神经根牵开器，重新调整牵开器的位置。

通过监测连续记录SEP信号，手术结束时记录一次。

术中患者麻醉深度及其他主要生理参数稳定。

用尖刀切断后纵韧带和纤维环，清理髓核和软骨终板，将单个Depuy透明碳纤维后路融合器置入椎间隙，取出拉钩，加压锁定椎弓根螺钉内固定系统。

冲洗切口，闭合切口，检查无误后放置负压引流管。

术后2448，拔除硬膜外负压引流管。

使用常规抗生素、止血药、激素和脱水剂。

术后早期进行直腿抬高锻炼以减少神经根粘连，1周后进行腰背肌锻炼，3周后在腰围的保护下进行锻炼，3个月后恢复轻工作，6个月后恢复原工作。

3观察指标记录术前JOA评分。

记录术中神经根张力、牵拉时间、SEP潜伏期和SEP波幅。

术后10天、1个月、3个月、1年随访，记录JOA评分。

4统计学方法采用SPSS0统计软件包进行统计分析，数据以均数标准差表示。

对术前JOA评分、术中神经根牵引和累积牵引进行单因素方差分析。

比较术后腰痛、下肢疼痛、下肢麻木、肌力下降和FBSS症状残留的发生率，经卡方检验，P05有统计学意义。

结果手术时间90220min，平均135min；。

术中出血量为50360ml，平均约120ml；。

所有患者随访631个月，平均2个月。

所有患者无感染发生，切口一期愈合。

随访期间未发现椎间融合器移位、假关节、内固定松动或断裂等并发症。

根据术中体感诱发电位潜伏期和波幅的变化，将116例患者分为三组:改善组:25例术中p1波潜伏期较短，波幅较高；稳定组:72例患者术中监护波形稳定；正重组:19例p1波潜伏期延长，波幅降低。

重组术中立即松开神经根牵开器后，15例患者波形在10分钟内基本恢复，并重新调整牵开器位置，p1波形潜伏期和波幅不再异常。

3例患者手术结束时波形恢复正常。

另1例患者波形恢复差，术后出现双下肢不完全瘫痪。

经甲泼尼龙休克、术后神经营养治疗、针灸和高压氧治疗后症状恢复。

术前JOA评分如表1所示。

术前三组间无统计学差异，术后三组与术前有统计学差异。

术后三组间有统计学差异，但术后6个月和12个月三组间无统计学差异。

术后残余腰腿痛、下肢麻木、肌力下降是患者的主要主诉(表。

术后3个月JOA评分、下肢疼痛、肌力下降和FBSS的发生率与术中监护波形的潜伏期和波幅有关。

术中潜伏期缩短或波幅增大，术后患者JOA评分升高，而下肢疼痛、肌力下降和FBSS发生率较低。

术后腰痛的发生率与潜伏期和波幅的变化无明显相关性。

与其他两组相比，神经根张力和累积神经根张力有显著差异，加上重组，但改善组和稳定组之间无显著差异(表。

表1术前术后JOA评分(x-s)术前术后3个月、术后6个月、术后12个月患者数(n)改善组4*7#8稳定组7*24。

术后3个月与术前相比差异有统计学意义。

#术后三个月JOA评分方差分析f=312，p=0000，各组间有统计学差异。

术后6个月和12个月与术后3个月无明显差异。

表2术前和术后3个月组(n组)患者腰痛、下肢痛、下肢麻木和肌力下降情况。

FBSS改善组2516/2*25/1#21/37/00稳定组7243/6*72/5#55/15比较术前和术后3个月残留症状发生率*2=099，P=951，无统计学差异。

#2=219，p=004，有统计学差异；2=432，p=109，无统计学差异。

:2=799，p=002，有统计学差异；2=735，P=000，有统计学差异。

表3术中神经根张力和累积张力(x-s)组患者数(N)神经根张力(N)神经根累积张力(N*min)，改善组42*83#稳定组41*36神经根张力方差分析f=261，p=000，两组差异有统计学意义，但改善组与稳定组无统计学差异。

#方差分析神经根累积拉力F=229，P=000，与其他两组相比差异有统计学意义，但改善组与稳定组无统计学差异。

3讨论后路椎弓根螺钉固定及椎间融合术是治疗退变性腰椎间盘疾病及腰椎滑脱症的有效方法。

术中为了取出突出的髓核或髓核摘除后椎间隙内植入融合器，必须使用神经根牵开器将相应节段的神经根牵拉到手术对侧。

如果牵拉神经根的距离不够，手术野暴露不充分，会给手术摘除髓核和放置椎间融合器带来很大困难。

如果牵拉神经根的距离过大，容易造成神经根的牵拉损伤。

为了避免神经根的过度牵拉，一些手术者常常过多地切断周围的正常组织，以充分游离神经根。

这样虽然避免了神经根的牵拉损伤，但增加了手术创伤。

因此，如何判断神经根对牵拉的耐受程度，防止神经根过度牵拉损伤，已成为脊柱外科亟待解决的问题之一810使用作者研制的带压力传感器的神经根安全牵开器4，可以准确测量术中神经根的拉力。

神经根的牵拉损伤可由作用于神经根的单一拉伸应力或随时间增加的累积拉伸力引起。

术中作者使用神经根安全牵开器牵拉腰骶神经根，充分暴露术野，记录牵拉不同时间和解除牵拉后SEP的振幅和潜伏期，以显示神经牵拉的程度。

共有19名患者在手术中出现潜伏期延长和波幅降低。

此时神经根张力为(N，累积张力为(N*min，明显高于潜伏期和波幅稳定组和改善组。

术后FBSS的发生率也明显高于后两组，证明神经根牵拉损伤是导致FBSS的原因之一。

提醒术者不仅要防止单次猛烈牵拉造成神经根损伤，还要间断停止牵拉神经根，防止拉力累积造成损伤。

术后残留腰腿痛、下肢麻木、肌力下降是患者术后的主要主诉。

术中监护波形潜伏期和波幅的变化与患者的预后有关。

神经根被牵拉后，首先表现为局部血供障碍和神经束间水肿，部分无髓细纤维有传导功能障碍。

诱发电位主要表现为不同程度的潜伏期延长和波幅降低11停止牵拉神经根，部分轻度损伤的神经组织可在短时间内恢复传导功能，诱发电位也出现一些指标的改善。

进一步的功能恢复需要在术后一段时间内逐步完成。

缩短潜伏期或增加波幅，提高术后患者JOA评分，降低下肢疼痛、麻木、肌力的发生率。

术后腰痛的发生率与潜伏期和波幅的变化无明显相关性。

本组中，19例(4%)术中SEP潜伏期延长或波幅降低。

术后3个月仍有5例患者出现腰、臀或下肢顽固性疼痛，肌力下降，下肢麻木，即FBSS(failbacksurgerysyndrome)，占全部116例术后FBSS患者的4%。

FBSS可能与手术失误有关，但也可能发生在正确彻底的手术后。

FBSS的直接原因非常复杂，包括复发性腰椎间盘突出、继发性腰椎管狭窄、继发性腰椎不稳、硬膜外瘢痕增生、粘连性蛛网膜炎、椎间盘炎、手术定位错误、神经根牵拉损伤、社会心理因素等。

我们的数据表明，术中神经根的牵拉损伤是腰椎后路椎弓根螺钉固定及椎间融合术后早期FBSS的主要原因。

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