临床医学论文-腔静脉成形术在再次肝移植中的应用.doc

临床论文-静脉成形术在再次肝移植中的应用【摘要】评价静脉成形术在再次肝移植中的应用价值。 方法总结2004年6月至2007年12月接受腔静脉成形术的12例再次肝移植患者的临床资料，比较腔静脉成形术和经典原位肝移植术的围手术期疗效。 结果腔静脉成形肝移植组无并发症，经典肝移植组出现1例肾功能不全。前者无腔静脉并发症，而后者有一例。静脉成形肝移植组手术时间为(7 . 5±1 . 1)h，明显短于经典原位肝移植组的(9 . 8±2 . 1)h(P 重症监护室留置时间与住院时间无显著差异。 结论静脉成形肝移植无需解剖肝后腔静脉，可保留下腔静脉，有利于肝脏切除和术中血流动力学稳定，可显著缩短手术时间和无肝期，减少术中失血量和输血量，降低术后并发症发生率，最大限度减少流出道梗阻。适用于各种肝移植适应证的患者，值得进一步推广。 【关键词】再肝移植中的腔静脉可塑性(附12例报告)目的介绍一种新的肝移植技术并评价腔静脉成形术的效果。方法对2004年4月至2007年12月5例腔静脉成形术式肝移植和7例标准原位肝移植(OLT)进行比较。结果腔静脉成形术组和标准OLT组的手术时间分别为(7 . 5±1 . 1)h和(9 . 8±2 . 1)h，P 2004年6月至2007年12月，我院采用腔静脉成形术完成了12例再次原位肝移植，疗效满意。报告如下。 材料与方法1.1一般资料2004年6月至2007年12月，我院器官移植中心共完成原位肝移植260例，再次肝移植12例。 其中5例行腔静脉成形术(腔静脉成形组，A组)，7例行经典原位肝移植术(经典原位组，B组)。 两组都有上腹部手术史。 两组在性别、年龄、原发病比例、肝功能分级、上腹部手术史比例等方面差异无统计学意义。 1.2手术方法1.2.1经典肝移植是指Starzl [1]的方法，将病变肝脏切除后，原位植入供体肝脏，依次将上下腔静脉、下腔静脉、门静脉端对端吻合，在肝脏开放血流再灌注后，再吻合肝动脉和胆道。 1.2.2腔静脉成形术第一肝门的自由度与经典肝移植相同。 在第一肝门附近切断门静脉，分别用下腔静脉阻断钳阻断肝下腔静脉和肝上、下腔静脉。待患者血压稳定后，切除紧贴下腔静脉前壁的病肝。 切除肝脏后，水平切开流入下腔静脉的肝静脉总干，将受体肝脏后腔静脉前壁自上而下做一个与供体肝脏后下腔静脉大小相同的“倒三角形”切口。 供肝和受体腔静脉“倒三角”开口的右上角和下角分别用3/0 Prolene线缝合，然后打结悬吊。将肝右叶放在肝床上，将肝左外叶从左向右翻转。在供受体腔静脉内用3/0 Prolene线缝合“倒三角形”吻合口的右边缘，然后在腔静脉外依次吻合吻合口的左边缘和底边。 门静脉、肝动脉和胆道重建与经典肝移植相同。 1.3统计方法正态分布的结果用均值标准差(xs)表示，偏态分布的结果用中位数表示。比较量的差异检验采用方差分析和χ2检验。 P 数据处理采用SPSS 11.0软件。 结果2 2.1手术数据经典原位肝移植和原位腔静脉成形术的比较见表1。根据统计分析，发现原位肝移植的手术时间和无肝期较短(P 2.2并发症腔静脉成形术组未采用转流术，无一例需中转经典原位肝移植或传统背驮式肝移植。 两组术后均未出现原发性肝移植失败等并发症。静脉成形术组无腔静脉并发症，而经典原位成形术组有1例腔静脉并发症，1例肾功能不全。 表1两组手术资料对比3讨论Starzl等[1]于1963年首创的原位肝移植(OLT)是公认的肝移植经典术式，但需要切除作为病变肝脏一部分的肝后腔静脉，使无肝期血流动力学明显不稳定，肝移植需吻合肝下腔静脉，增加了手术难度，易损伤右肾上腺静脉并引起顽固性出血，并引起高位腔静脉并发症。 1984年Sham等人采用股静脉-门静脉-腋静脉的外静脉转流(VB)技术，大大改善了腔静脉夹闭和切除对机体的影响。 然而，除了昂贵的医疗设备外，体外静脉转流还有许多缺点，如空气栓塞、凝血功能障碍、顽固性低体温和复杂耗时的操作。 我们单位做的经典肝移植手术都没有采用体外循环技术，部分患者在手术过程中出现血流动力学波动。通过调整输注速度和应用血管活性药物获得了满意的结果。 Tzakis等人[2]于1989年首次在成人肝移植中成功应用了这一程序。 由于术中不阻断下腔静脉，不需要静脉转流，受者血流动力学稳定，手术具有创伤小、出血少的优点。 但在肝切除术过程中，需要逐一结扎第三肝门的大量短肝静脉，明显延长手术时间，出血多，手术难度大，术后易合并肝静脉流出道梗阻[3] 为了解决这一问题，近年来，许多学者提出了一种改良的背驮式肝移植术，即将三条肝静脉重塑并与供体腔静脉吻合。 但由于三条肝静脉不在同一水平面，整形技术要求高，共同开口易过长或吻合后扭曲，且手术在供肝与膈肌间狭窄区域进行，血管缝合困难。所以改良的背驮式肝移植也有一定的难度，不能完全消除肝静脉回流不畅的问题。 因此，改进经典或改良背驮式肝移植技术势在必行。 吴等[4]创立的肝后腔静脉原位肝移植，不仅保留了经典肝移植和背驮式肝移植的优点，而且大大简化了肝移植的操作难度，减少了肝移植的并发症。 腔静脉阻断方法的改进，使肝切除术过程中不必游离肝下腔静脉，避免了右肾上腺静脉损伤引起的顽固性出血和术后出血。肝脏切除时，将肝后下腔静脉前壁的一小部分一并切除，无需逐一结扎和切断肝短静脉，不仅简化了肝切除的程序，而且显著减少了术中出血量，这对于有上腹部手术史或再次肝移植史的患者尤为重要[5] 本组12例原位肝移植均采用腔静脉成形术，平均手术时间仅为(7.5±1.1)h，与经典和改良背驮式肝移植有显著差异。 此外，腔道成形术中出血量和输血量较经典组明显减少，差异也非常显著。 第二次肝移植中，4例先采用经典或改良背驮式肝切除，由于肝脏与腹壁及周围器官粘连严重，分离粘连非常困难，出血、渗液较多，解剖第一肝门困难，难以进行肝切除。 这时候利用腔静脉成形术切肝就很容易完成手术了。 因此，笔者认为腔静脉成形术非常适用于再次肝移植中肝切除困难的移植患者。 此外，受者腔静脉前壁与供者下腔静脉后壁的缺口重塑形成的宽阔倒“三角形”开口，既保证了移植肝脏的顺利流出，又使以前困难的腔静脉吻合在新肝脏植入时变得更加容易[6] 由于该手术的上述特点，肝移植的难度大大降低，同时手术时间和无肝期缩短，术中失血量和输血量明显减少。因此，腔静脉成形术对再次肝移植有其独特的临床应用价值。 实践证明，腔静脉成形术可明显简化肝切除和肝移植的操作，显著缩短无肝期，减少出血、输血和腔静脉并发症，优于经典的原位肝移植和背驮式肝移植，适用于肝移植的各种适应证。是一种值得临床推广的新手术。 [参考文献] 1 Starzl TE，Marchioro TL，VouKaulla KN，等.人类同种肝移植.外科妇产科，1963年，117: 659-676.2。保留下腔静脉的原位肝移植。Ann Surg，1989，210:649-652.3 Parrilla P，Sanchez Bueno F，Figueras J，等.背驮式肝移植术的并发症分析。移植进展，1999，31:2388-2389.4吴，Voigt M，Rayhill S，等.扩大肝后腔静脉的肝上腔静脉成形术(腔静脉成形术)在肝移植中的应用:前115例的经验.肝移植，2001，72: 1389-1394.5陈计划，陆民强，何晓顺，等。改良背驮式肝移植69例报告。中华实用外科杂志，2002，22: 405-407.6叶启发，林，陈志水，等。背驮式肝移植技术及相关问题的探讨。中国