临床医学论文-腓骨长肌腱转移术治疗陈旧性跟腱断裂21例分析.doc

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1、临床论文腓骨长肌腱转移治疗陈旧性跟腱断裂21例分析【关键词】陈旧性跟腱断裂在临床上较为常见，多由误诊或治疗不当引起。

Maffull1报道误诊率为20%30%。

2、陈旧性跟腱断裂手术修复困难，手术方法多种多样，术后效果报道不一。

3、1997年8月至20XX年11月，对21例陈旧性跟腱断裂患者采用腓骨长肌腱转移重建修复术，疗效满意。

报告如下。

4、1材料与方法1一般资料本组病例21例，男16例，女5例；年龄1868岁，平均6岁；右侧12例，左侧9例；从受伤到接受治疗的时间为3周到1年。

5、其中首诊医生误诊8例，伤后不知道有跟腱断裂未及时去医院6例，吻合后断裂5例，局部长期封闭治疗2例。

6、术中断端位于跟腱止点至近端6cm以内，断端后跟腱缺损清理36cm。

7、2手术方法:患者取俯卧位，屈膝30次，在小腿远端跟腱外1cm处做纵切口，注意保护腓肠神经和小隐静脉。

8、切开跟腱腱膜探查跟腱损伤，彻底清除断端瘢痕组织，找出并分离腓骨长肌腱至肌腹。

在足外缘第五跖骨基底处做第二个切口，露出腓骨长肌腱和腓骨短肌腱，将腓骨长肌腱拉紧，与腓骨短肌腱缝合，然后在其近端切断，从第一个切口处取出备用。

在跟骨结节内由外向内钻骨隧道备用。

沿冠状面自上而下45在跟腱断端附近23cm处用尖刀做一个腱内隧道，将长腓骨肌腱拉过此隧道，再将跟腱近端向远侧牵拉。

此时将患足置于跖屈30位，将腓骨长肌腱由内向外穿过骨隧道，然后在跟腱断端附近23cm处自下而上再做一个腱内隧道，将腓骨长肌腱抽出，拉紧。

在跟腱和骨隧道进出口处缝合腓骨长肌腱，避免切断腓骨长肌腱。

在缺损处平行缝合腓骨长肌腱，修复跟腱腱膜，缝合伤口。

术后踝关节跖屈位30，膝关节屈30，石膏固定。

3术后处理术后第一天，开始趾关节的伸展和屈曲，股四头肌的等长收缩，三周后踝关节固定在中立位。

6周后，除固定外，在中药熏洗下进行踝关节屈伸活动，抬高足跟，帮助地面行走。

8周后逐渐放低脚跟行走，要注意防止摔倒和突然的蹬地动作。

3个月后开始练习单腿抬脚跟，恢复正常行走。

6个月后开始慢跑和跳跃运动。

结果本组21例均获随访，随访时间7个月7年，平均28个月。

采用Arner-Lindholm评价方法评价疗效优:患者无不适感，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小。

结果优11例，良10例。

术后无跟腱断裂发生。

伤口感染2例，经换药后愈合。

1例感染病例出现皮肤与跟腱粘连。

与健侧相比，5例小腿围度减小23cm，2例提踵感稍弱，1例跖屈角减小10，2例背屈角减小15。

讨论1跟腱的解剖特点跟腱自上而下逐渐变窄变粗，在跟骨结节上方36cm处最窄。

跟腱周围没有腱鞘，有称为腱周组织的疏松网状组织，连接肌腱和周围筋膜，内含血管供应营养。

跟腱血管造影证实，肌腱止点和肌侧附近血供良好，但肌腱中部血供较少，可造成损伤后局部营养不良和中断性退变，是骨折的基础3肌腱损伤后，细胞能产生型和型胶原参与修复，而型胶原抗拉强度差，这也是损伤肌腱容易断裂的原因之一2腓骨长肌腱的解剖特点:腓骨长肌腱长5cm，功能与腓骨短肌相同，使足外翻，跖屈。

腓骨长肌腱的解剖学和生物力学研究表明，腓骨长肌腱有足够的长度、足够的血供和足够的张力来修复跟腱断裂5跟外侧动脉和腓下动脉肌间隔支从肌腱后缘进入肌腱，腓动脉穿支从肌腱前缘进入肌腱，在腱周组织内相互吻合。

以血供和腱周滑动组织为一体的腱传输结构移植，抗感染能力强，术后跟腱愈合快，不易再次退变、断裂或粘连6因此，作者选择腓骨长肌腱重建跟腱。

3陈旧性跟腱断裂的原因(闭合性跟腱损伤容易漏诊，小腿三头肌是踝关节跖屈的主要肌肉，但不是唯一屈肌，所以跟腱断裂后不是跖屈活动丧失而是跖屈力量减弱。

跟腱断裂后足跖屈一定丧失的观点是造成误诊的主要原因。

(对于一些患者来说，压力只是一个诱因。

跟腱在断裂前，往往有炎症、变性等病理改变。

跟腱本身具有一定的拉伸弹性，剧烈运动时频繁重复的超生理应力会导致肌腱胶原蛋白的轻微损伤和无菌性炎症，如果不能充分自我修复，就会削弱肌腱的力量。

虽然跟腱没有因为外力较大而断裂，但患者没有引起重视，没有及时就诊，导致其报废。

(跟腱断裂治疗不当，尤其是功能锻炼指导不当，导致再断裂形成陈旧性。

(诊断可疑时，不能及时选择超声、造影或MRI辅助诊断，造成漏诊。

超声检查具有无放射性、经济、快速、准确等优点，可为临床提供更准确的影像诊断依据。

在跟腱损伤的诊断中，MRI不仅能显示跟腱撕裂的部位和范围，还能对跟腱撕裂的程度进行分类，为临床治疗方案的制定提供重要的参考信息，并能在术后随访中起到判断手术效果的作用4手术优势:腓骨长肌腱转移修复陈旧性跟腱断裂，有足够的长度使腓骨长肌腱远端嵌入肌腱内，缝合处缝线少，术后无粗大瘢痕增生和粘连，有利于重建跟腱的滑动和美观，重建的跟腱在长期功能的刺激下可在生长中得到加强。

腓骨长肌腱和跟腱属于腱组织，组织学上胶原蛋白含量没有明显区别。

因为保持了腓骨长肌腱肌腹和跟腱外膜的血供，保持了移位肌腱的活力，使其不产生瘢痕变性。

而且重建的跟腱不仅可以弯曲踝关节，还可以增加脚的蹬踏力。

缝合远离腓骨短肌腱止点的腓骨长肌腱断端，腓骨长肌腱远端仍保持张力，在腓骨短肌腱收缩时仍有配合外翻的作用，所以腓骨长肌腱切断移位后对外翻影响不大。

因此，腓骨长肌腱转移是治疗陈旧性跟腱断裂的有效方法。

5术后康复治疗体系是跟腱断裂后必须重视的环节。

术后早期规范的康复治疗可获得较满意的疗效8石膏固定期间，应尽早进行足趾运动和肌肉等长收缩，帮助消除肿胀。

石膏去除后用中药熏洗，可以起到消肿止痛、活血化瘀、舒筋通络的作用。

现代中医熏洗的研究，可以扩张局部血管，促进血液循环，增加局部血流量和营养，排除代谢沉积产物，从而促进局部修复。

跟腱的康复一定要循序渐进，不能操之过急。

医患双方必须达成一致，严格按照康复方案进行。

作者为每位患者制定详细的康复计划，医患双方各执一份，签字并互相监督。

既能保证康复计划的顺利进行，又便于后续跟进。

本组患者均严格遵循康复程序，取得良好效果。

【参考文献】1Maffulln.跟腱皮下耳的临床诊断174例患者的前瞻性研究。

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