临床医学论文-腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床应用和改良.doc

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1、临床论文腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床应用与改进【摘要】目的探讨腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床应用；总结手术方法，进一步提高疗效。

2、方法应用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复胫前、中下段、踝部及足跟部软组织缺损35例。

改进了手术方法，最大修复面积20cm11cm。

结果35例皮瓣全部成活，术后无水肿、淤血、水泡等静脉危象。

平均随访半年，效果满意。

3、结论逆行腓肠神经营养血管皮瓣是修复小腿、踝部及足跟部软组织缺损的理想方法之一。

4、通过改进手术方法，更有利于皮瓣成活，皮瓣感觉和背外侧感觉均已满意恢复，修复效果良好。

5、【关键词】腓肠神经；外科皮瓣；修复手术；下肢胫前区中下部、踝部、足跟部皮肤软组织较少。

各种损伤引起的这些部位的皮肤软组织缺损在临床上非常常见。

6、近年来，使用腓肠神经营养血管逆行皮瓣逐渐成为修复这些损伤的常用治疗方法。

7、1994年2月至20XX年12月，我院应用该皮瓣修复胫前区、足踝部软组织缺损35例，并改进手术方法，减少术后并发症，效果满意。

8、1材料与方法1一般资料本组病例35例，其中男性26例，女性9例，平均年龄4岁。

缺损部位:胫骨中下段胫前皮肤缺损18例，肌腱、胫骨或内固定钢板外露；足跟皮肤缺损6例；内踝皮肤缺损4例；踝部皮肤缺损5例；内、外踝皮肤缺损2例。

损伤原因:创伤性缺损30例，慢性溃疡2例，肿瘤切除术后1例；烧伤后感染坏死2例伤口最大20cm11cm，最小5cm3cm。

急诊修补4例，次急诊修补10例，择期手术21例。

2手术方法:取外踝与跟腱连线的中点作为皮瓣的中轴线，皮瓣旋转点位于外踝上方13cm处。

根据创面设计皮瓣形状。

皮瓣在远端切开，在皮下浅筋膜层分离，暴露腓肠内侧皮神经和隐静脉。

待隐静脉离近端5cm后，切开皮瓣，分别结扎。

然后在皮瓣蒂部保留3-4cm宽的皮肤。

在蒂部切开皮肤后，蒂部尽量保留皮下筋膜，蒂部结扎隐静脉，在腓肠神经近端多切1-2cm腓肠神经内侧支。

内侧支和外侧支用“9”字微缝线缝合成束。

覆盖皮瓣时，先分离创面周围的腓浅神经或胫神经，在腓浅神经干或胫神经干上做35mm2的外膜开窗，腓肠神经断端与腓浅神经或胫神经首尾吻合。

将皮瓣转移至受区，隐静脉远端与伤口周围发现的同口径静脉吻合，缝合伤口。

引流膜置于皮瓣和蒂下。

供皮区处理:直接缝合8例，中厚皮移植27例。

结果术后皮瓣无水肿、充血、水泡等静脉危象。

皮瓣全部成活，随访6个月至2年，平均6个月。

感觉恢复，两点有1-2cm的感觉，无溃疡，颜色好，功能好。

讨论1腓肠神经营养血管逆行皮瓣的优缺点。

腓肠神经营养血管逆行皮瓣位于小腿的后外侧，邻近转移部位。

皮瓣面积大，皮质薄，血供丰富，成功率高，不损伤主要血管，不影响足部血供1，2该手术操作简单，易成活，风险低，特别适合在基层医院推广。

缺点:皮瓣只能带蒂不能自由移植；隐静脉处理不当常导致皮瓣过度肿胀，形成水疱，甚至皮瓣坏死。

足背外侧和足底部分术后感觉减退2手术方法的改进1传统腓肠神经转移皮瓣的旋转点多在外踝上方57cm。

解剖学研究表明，腓肠神经营养血管主要供应小腿后侧中下1/3的内皮瓣，有丰富的血供作保证。

旋转点下移，椎弓根变短，可以保证供区在后肢中下1/3处3所以我们采用下旋转点，即外踝上13cm作为旋转点，减少了远端蒂的长度，显著缩小了远端皮瓣的切割转移范围，修复范围可达前足，为切割更大的皮瓣提供了保证。

2大面积切取腓肠神经营养血管逆行皮瓣时，由于皮瓣静脉回流量大，术后常出现水肿、充血、水疱等静脉危象。

我们在皮瓣蒂部结扎大隐静脉，将皮瓣远端的大隐静脉与创面周围发现的直径相近的回流静脉吻合，可以阻断静脉血液回流到大隐静脉和皮瓣内，降低浅静脉系统压力，同时使皮瓣的静脉回流变为“顺行”回流，更有利于皮瓣成活。

3切取皮瓣时，蒂部应有35cm宽的皮，皮瓣设计成“球拍状”，便于蒂部转移后蒂部伤口的缝合。

同时，皮瓣的蒂部应尽量避免穿过皮下隧道，这样可以避免旋转后的紧张和压力，改善血液循环。

4腓肠神经切断后，可引起足背外侧和足底感觉异常。

Viterbo等4，陈振兵等5腓肠神经与腓浅神经或胫神经端端吻合的研究表明:术后随访910个月，外侧足感觉正常，无过敏、衰退、紊乱；腓浅神经或胫神经的感觉神经支配区无异常。

本组采用带腓肠神经营养皮瓣的腓肠神经近端内侧支和外侧支与软组织缺损创面周围的胫神经或腓浅神经进行端端吻合。

术后随访69个月，腓浅神经和胫神经支配区均无功能障碍，皮瓣感觉和足背外侧感觉恢复满意，有效解决了患者踝关节感觉丧失的痛苦。

1MasqueletAC，RomanaMC，WolfG.以敏感浅神经血管轴为蒂的岛状皮瓣:小腿的解剖学研究和临床经验J.整形外科，1992，89(:1115-1121。

2王，卢国坤，等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用J.中华显微外科杂志，1996，19(:82-84。

1998,14(:255-4ViterboF，TrindadeJC，HoshinoK，等.两种端侧神经吻合术及神经移植物去除神经外膜鞘的实验研究J.塑料外科杂志，1994年，第47卷第2期，第75-80页。

5陈振兵，洪广祥，王法斌，等.神经端侧吻合术的临床应用J.神经外科杂志.中国显微外科杂志，1997，20(:136。