临床医学论文-腓骨钢板结合胫骨有限内固定治疗Pilon骨折.doc

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1、临床论文腓骨钢板结合胫骨有限内固定治疗Pilon骨折作者:蔡海元、帅、张明勇【关键词】Pilon骨折20XX年8月至20XX年6月，采用腓骨钢板内固定结合胫骨撬拨复位、植骨、松质骨螺钉、克氏针有限内固定治疗Pilon骨折伴有移位的腓骨骨折12例，取得了良好的临床效果，现报道如下。

2、1临床资料1一般资料本组12例，男8例，女4例；年龄2462岁，平均5岁。

闭合性骨折10例，开放性骨折2例。

所有患者均有腓骨下段骨折，其中4例有踝关节脱位或半脱位。

受伤原因:交通事故5起，挤压伤4起，跌伤1起，扭伤2起。

根据Ruedi和Allgower分类1，型8例，型4例。

从受伤到手术时间为14天，平均8天。

3、2治疗方法1开放性骨折的术前准备，做好术前准备和急诊手术；所有闭合性骨折均采用跟骨牵引、提拉制动，静脉滴注20%甘露醇250mL，每日2次，使用抗生素，充分做好手术准备。

对型骨折进行CT检查，了解骨折块移位情况，制定手术方案。

4、2手术方法:连续硬膜外麻醉，腓骨后方纵行切开，暴露骨折断端，复位，用1/2管状钢板或1/3管状钢板固定。

固定时注意每隔一段距离打一个螺孔。

5、在胫骨下段前方或前内侧入路做一个小切口，暴露胫关节面，注意切口与腓骨切口距离至少7cm，以保证胫骨前部皮肤的血供。

6、采用间接复位法复位骨折断端，重点是内踝、前外侧骨块、后唇骨块复位，复位时尽量少剥离软组织。

7、对于伴有关节面塌陷的骨折，根据3DCT，将骨凿插入移位的关节面上方，撬下，与松质骨一起复位。

X线透视复位满意后，用自体髂骨或人工骨填充撬拨留下的空洞。

8、用克氏针暂时固定骨折断端，旋入腓骨留下的螺钉孔，使螺钉穿过胫骨一侧或两侧的皮质骨形成支撑，使胫腓骨下段暂时形成一个整体。

钻孔，分别用松质骨螺钉或克氏针固定较大的胫骨骨块，注意防止螺钉进入关节腔，用生理盐水冲洗关节腔。

术后患肢抬高制动，消炎消肿，必要时小腿石膏外固定34周。

34周后，取下石膏开始独立活动踝关节，鼓励患者开始无负重行走。

具体的负重时间要根据后续的x光片来确定，一般是12周左右。

结果12例随访624个月，平均11个月。

术后2例出现张力性水泡，1例切口皮肤边缘出现少许坏死，经换药治疗后痊愈。

其他切口均为A级愈合，骨折均临床愈合，平均愈合时间4个月。

根据Helfer评分标准2，临床疗效优7例，良3例，差2例。

3讨论Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面和干骺端的骨折，常为粉碎性骨折。

关节面碎片向干骺端移位，关节面常遭受压迫和骨缺损，常合并腓骨骨折。

根据Ruedi和Allgower分类，可分为三型，型是指无明显移位的骨折，型是指有明显移位但无关节面粉碎性骨折，型是指胫骨远端粉碎性压缩骨折。

石膏外固定常用于I型骨折的治疗，对于II型和III型骨折的治疗仍有争议。

争议的焦点是如何有效地固定Ruedi和Allgo-wer分类的II型和III型骨折。

自20世纪90年代以来，越来越多的学者采用外固定结合有限内固定来避免或减少对骨和软组织血供的医源性损害，并取得了满意的效果3但外固定器固定可能引起钉感染和螺钉松动，容易导致骨折移位和骨折畸形愈合。

近年来有学者应用AO三叶钢板或MAY钢板治疗Pilon骨折，固定牢固，早期可活动踝关节。

然而，Pilon骨折常因高能量损伤而并发严重软组织损伤。

AO钢板内固定需广泛剥离软组织，术后可能出现严重并发症，如伤口感染、皮瓣坏死、内固定外露、骨髓炎、骨折延迟愈合等。

文献报道伤口感染、内固定外露等并发症可达30%50%4因此，对于严重粉碎性骨折和软组织损伤的患者，AO推荐的治疗Pilon骨折的四个原则并不完全适用:a)恢复腓骨的解剖长度；b)胫骨关节面复位；c)用松质骨植骨治疗干骺端骨缺损；d)胫骨远端前外侧内侧支撑板内固定5钢板支撑固定结合胫骨有限内固定治疗Pilon骨折，可达到腓骨长度恢复和解剖复位。

同时，部分螺钉穿过一侧或两侧胫骨皮质，使胫腓骨成为一个整体，对胫骨下段也有一定的支撑作用，可以起到单侧外固定支架的作用。

同时，有限内固定对周围软组织损伤小，只要操作得当，也能满足胫骨关节面解剖复位和干骺端骨缺损植骨的要求。

手术中要求小腿两切口之间的距离至少为7cm，以防止术后皮瓣坏死。

术中应强调软组织的保护，骨折块的有限剥离和间接复位，尽可能达到胫骨关节面的解剖复位。

重视术前骨折分析，必要时CT检查，术中指导正确复位，减少不必要的暴露和手术，术后加强护理，正确指导功能锻炼，防止关节僵硬。

骨折愈合后，及时取出内固定，避免因金属疲劳骨折导致穿过胫骨皮质骨的螺钉取出困难。

目前，切开复位内固定的时机仍有争议。

作者认为及时手术是消除或减轻水肿的积极措施，应争取早期手术。

阻碍伤后早期手术的主要因素是皮肤上的张力性水疱。

只要处理得当，手术效果就没问题。

本组中有3例闭合性骨折并发张力性水泡。

经过一周左右的脱水消炎处理，术前水疱基本消失，无感染发生。

如果术中固定牢固，则不需要外固定，应积极指导早期功能锻炼。

如果术中胫骨内固定不牢，可考虑石膏支撑外固定34周，软组织修复后踝关节功能锻炼可行。

对于开放性骨折，作者认为应考虑急诊手术，手术应尽可能在伤后68小时内进行。

清创时要注意保护软组织。

对于软组织缺损者，皮瓣转移覆盖创面是可行的。

参考文献:1顾。

Pilon骨折的分类和功能评价J.中华创伤骨科杂志，20XX，894。

2郝福德，柯华林，等.胫骨关节内骨折J.临床矫形外科研究，1994，(:221-228。

3西尔金M，桑德R，迪帕斯卡尔T，等.复杂pilon骨折治疗中软组织处理的分期方案J.骨科创伤杂志，1999，78。

4DillinL，SlabaughP.胫骨平台骨折切开复位内固定术后伤口愈合延迟、感染和骨不连J.j.Trau-ma，1986年，1116-1119。

踝关节爆裂性骨折J.骨与关节损伤杂志，1995，378。