临床医学论文-腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用.doc

临床论文-腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用【关键词】腓肠神经；岛状皮瓣；软组织损伤；修复膝关节以下骨、肌腱外露，修复踝关节及足部周围软组织、皮肤缺损，一直是临床上的难题。以往一般采用植皮、局部皮瓣、交腿皮瓣、胫前或胫后动脉岛状皮瓣、游离皮瓣进行修复。 2005年7月至2007年6月，我们采用腓肠神经营养血管为蒂的岛状皮瓣修复此类患者8例，效果良好。 该报告如下 1对象和方法1.1本组患者8例(江苏大学人民医院2例，圭亚那乔治敦公立医院6例)。 其中男性7例，女性1例。年龄28 ~ 78岁 病因:足跟恶性黑色素瘤1例，车祸致小腿下1/3皮肤软组织缺损伴骨折骨外露2例，车祸致外踝皮肤软组织缺损伴骨外露1例，足跟慢性溃疡伴慢性骨髓炎1例，足跟三度烧伤1例， 足跟植皮后1例，膝关节皮肤软组织缺损伴机械性挤压伤骨外露1例。 本组1例顺行皮瓣，皮瓣切取面积6cm±5cm；。逆行皮瓣7例，最大皮瓣面积11 cm8 cm，最小皮瓣面积5 cm3 cm，平均7.9 cm6 cm。 1.2典型病例1，男，78岁 左足跟恶性黑色素瘤，术前未发现局部淋巴结及远处转移；肿瘤高于皮肤，大小3.5 cm3.0 cm，有脓性分泌物。 手术中，在距离肿瘤外围大于2厘米处，切开皮肤、皮下组织和跟骨骨膜。在骨膜浅层切除肿瘤和部分正常组织后，测量伤口大小为5.5cm±5.0cm。设计了以腓肠神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣修复创面。皮瓣呈网球拍状，小腿供区直接缝合。手术后，皮瓣完全成活(图1-3)。 例2，男，33岁 车祸造成右外踝、右小腿外侧下段、右足背大面积软组织缺损，大小10 cm8 cm，外踝骨外露，外踝骨折。 紧急清创植皮，发现外踝中央皮瓣未能成活。因此，术后第19天进行第二次手术，切除无活性皮瓣，并在右小腿后外侧设计8cm×7cm以腓肠神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣修复创面。皮瓣呈网球拍状，皮瓣移植于小腿供区，术后皮瓣完全成活。 例3，男，28岁 车祸造成的右胫骨中段骨折，在骨科用钢丝固定。一个月后，钢丝和胫骨外露，皮肤软组织缺损和骨膜坏死转到我科。 伤口大小为6厘米3.5厘米。术中扩大创面，取出钢丝和坏死骨块，设计带腓肠神经营养血管蒂的逆行岛状皮瓣修复创面。皮瓣呈网球拍状，皮瓣蒂隧道转移，小腿供区直接缝合，术后皮瓣完全成活。 图1例1左足跟恶性黑色素瘤，大小3.5 cm3.0 cm(略)，图1例1左足跟恶性黑色素瘤，肿瘤大小3.5 cm 3.0 cm，图2例1术中皮瓣设计，皮瓣呈网球拍状，大小6 cm6 cm，长12 cm(略)术中设计了图2case1a6cm6cm岛状皮瓣，形似“网球”， 其蒂长12 cm图3例1术后皮瓣成活1.3手术方法1.3腓肠神经的应用解剖由腓肠内侧皮神经(胫神经后支)和腓肠外侧皮神经(腓总神经皮支)组成。 合成部位多在小腿中部，两条神经中有一条独立延续。当两条神经平行时，腓肠内侧皮神经在腘窝内从胫神经发出，在深筋膜内行走，与腓肠肌内侧头和外侧头之间的隐静脉一起走行。腓肠神经会在小腿中部与腓总神经的交通支(腓肠外侧皮神经)合成，并与滋养动脉汇合。 在小腿下1/3段，腓肠神经营养动脉发出许多小分支供应相应区域的皮肤，腓动脉穿支在外踝后部上方约5 cm处与腓肠神经营养动脉吻合。腓肠神经营养动脉有1 ~ 2条伴行静脉。 1.3.2皮瓣设计皮瓣沿腓肠神经方向设计。 伸膝时，皮瓣中心轴线为腘窝中点至外踝后缘的连线，逆行皮瓣旋转轴线点在外踝上方不小于5 cm(不小于4cm)；对于儿童)；顺行皮瓣修复膝关节缺损时，皮瓣轴线同上，旋转点最多至腘窝中点以下3 cm。皮瓣位置根据小腿中下段创面缺损的形状和大小而定。 血管蒂的长度根据从伤口边缘的近端到长轴方向上的旋转点的长度来确定。皮瓣蒂的长度应比旋转点到创面的实际距离大1 ~ 2 cm，使蒂转移后无张力。 根据缺损部位的大小和形状，在供区轴线上设计与创面一致的皮瓣，皮瓣比实际创面大10% ~ 20%。 此外，我们还做了如下改进:在皮瓣的血管蒂内留有适当宽度和长度的三角形皮蒂，使整个皮瓣成网球拍状，有利于皮瓣蒂的放置和创面的闭合，从而降低隧道的张力；(2)在一个皮瓣的血管筋膜蒂上预留1.5 cm宽的皮桥，作为开放隧道的顶部。 1.3.3切取皮瓣，供区处理排血后，放置气囊止血带。逆行皮瓣先切腘窝附近皮肤至深筋膜，顺行皮瓣先切脚踝附近皮肤；暴露隐静脉、腓肠神经及其营养血管，切断并结扎。 切开皮瓣两侧，与深筋膜分离，向近端提起皮瓣，使大隐静脉、腓肠神经及其营养血管包含在皮瓣内。 分离和提拉皮瓣时应防止皮肤和深筋膜的分离。 切开皮瓣蒂部皮肤，将浅筋膜向两侧急剧分离，保留浅筋膜和深筋膜各3 cm宽形成蒂部，逆行皮瓣分离至外踝上方5 cm处，顺行皮瓣制作至腘窝中点下方3 cm处。在一个皮瓣的血管筋膜蒂上预留1.5 cm宽的皮桥。 然后游离旋转点与受区之间的皮下隧道，或者在旋转点与受区轴线上切开皮肤，剥离皮下隧道。 通过皮下隧道或开放隧道将皮瓣转移到受区。 供皮区采用游离植皮或皮下游离后缝合修复。 结果27块皮瓣全部成活。术后第一天发现一个皮瓣张力过大，皮肤苍白。用超声多普勒流量计检测腓肠神经营养血管的血流量。所以在皮瓣张力最大的相应位置拆了几根缝线后，皮瓣的颜色就变成了玫瑰色。 1例皮瓣远端边缘浅表坏死，换药后愈合。 所有病例术后随访，皮瓣有感觉，效果良好。 关于膝关节以下骨、肌腱外露，踝关节及足部周围软组织、皮肤缺损的修复，一直是临床上比较复杂的问题。 植皮只能适用于新鲜伤口，但对于骨筋外露的伤口是禁忌。但局部皮瓣存在组织供应少、长宽比有限、皮瓣转移距离有限等缺点。跨腿皮瓣往往需要两次手术，住院时间长，需要特殊体位，患者普遍不舒服。然而，岛状皮瓣如胫前动脉或胫后动脉被用来修复这种伤口。虽然皮瓣血供可靠，但需要牺牲小腿的一条大动脉，可能会影响小腿和足部的血供。对于游离皮瓣来说，这种手术操作复杂，风险较大，需要手术者具备熟练的显微外科技术和显微外科器械，不易推广。 因此，有必要寻找一种简单可行、皮瓣血供可靠、易于推广的新手术方法。 Masquelet等[1]通过尸体解剖研究了腓肠神经、腓浅神经、隐神经的营养血管与皮肤血供的关系，提出了皮神经岛状皮瓣的概念，并成功应用于临床。此后，这种类型的皮瓣越来越受到国内外许多学者的重视。 Masquelet等人[1]和Bertelli等人[2]的研究证实，任何皮神经都必须伴有皮动脉轴。同时，深筋膜上皮神经伴行血管滋养神经的同时，发出许多皮支支持相应区域的皮肤，伴行血管直径较小，有时成簇分布于神经周围。 因此，血管不能脱离神经作为岛状皮瓣的血管蒂，血管的皮支可制成带神经血管蒂的岛状皮瓣。 Nakajima等[3]发现皮神经的营养血管网大多存在于皮神经两侧5 cm以内。 张士民等[4]认为这种皮瓣的链式吻合血管丛具有双向供血的功能，既可以顺流，也可以逆流，并有一定宽度的筋膜作保证。 因此，这类皮瓣成活的关键是血管网的多少，尤其是皮神经两侧血管网的多少。 杨大平等[5]认为种皮瓣蒂处的深筋膜宽度应为3 ~ 4 cm。 该手术利用腓肠神经营养血管与腓动脉穿支之间的3 ~ 5个吻合支，设计腓肠神经及其营养血管的岛状筋膜皮瓣。逆行皮瓣由腓动脉穿支逆向供血，顺行皮瓣由腓肠神经营养血管供血。 此外，韩光普等[6]报道9例小腿及踝部软组织缺损采用交腿腓肠神经筋膜皮瓣，术后皮瓣全部成活。 本组7例皮瓣全部成活，仅1例皮瓣远端边缘浅表坏死，经换药后愈合，可能与皮瓣远端边缘张力过大有关。 这说明皮瓣的血供稳定可靠。 应在皮瓣的血管蒂处留有适当宽度和长度的三角形蒂，使整个皮瓣呈网球拍状，以减少隧道的张力。 有的病例在蒂部预留1.5 cm宽的皮桥进行转移，将蒂部的皮桥与明道两侧的皮肤缝合，然后皮桥成为隧道的顶部，可以减轻蒂部的压力，避免皮瓣蒂部血管和神经的压力，特别是对于创面血供条件较差的患者。确保皮瓣蒂部无压力转移是皮瓣完全成活的关键。 我们认为术中应将隐静脉、腓肠神经及其营养血管纳入皮瓣范围。若隐静脉因变异不能纳入皮瓣，可切断结扎，术后皮瓣远端适当加压包扎，有利于皮瓣静脉回流。如果术中发现腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的交通支吻合位置较低，应将相距较远的两个分支分开解剖。必要时可根据神经走向调整皮瓣的设计位置，使皮瓣尽可能包含腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经。 另外，我们认为逆行皮瓣的蒂部距旋转轴点即外踝5 cm时，不宜解剖腓动脉穿支，向下显露，以免破坏血供，影响皮瓣成活。 以腓肠神经营养血管为蒂的岛状皮瓣的优点是:腓肠神经及其营养血管运行稳定，动脉血供可靠，静脉回流充足，即使受区血供差的患者也能存活；皮瓣切取简单，不需要与血管吻合。供区隐蔽，损伤小，不损伤下肢功能，大部分伤口可直接缝合，操作省时方便；皮瓣不牺牲大动脉，皮瓣质地好，厚度适中。当皮瓣顺行转移时，它具有感觉功能。皮瓣逆行转移时，如果腓肠神经与受区创面近端皮神经吻合，皮瓣可以感觉到。 此外，我们认为该皮瓣修复范围广，可修复小腿1/3至足底、足背近3/5的皮肤缺损。 它的主要缺点是腓肠神经的丧失。术后患者足跟外侧有小面积麻木，往往需要几个月才能恢复。 [1] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G .敏感浅神经血管轴供应的岛状皮瓣:小腿的解剖学研究和临床经验[J].整形外科，1992，89(6):1115-1121。[2] Bertelli JA，Khoury Z .手部皮神经营养血管岛状皮瓣:解剖学基础和初步结果[J].《塑料外科杂志》，1992年，第45卷第8期，第586-590页。[3] Nakajima H，Imanishi N，Fukuzumi S .四肢皮静脉和皮神经的伴行动脉:带腹水蒂时尚皮瓣静脉筋膜和/或神经负荷的解剖学研究和概念[j].塑料构造，1998，102 (2): 778-781。[4]张士民，侯春林，刘大雄[J].中国实用手外科杂志，2000，14 (4): 195-198。[5]杨大平，方东志，郭铁芳，等.腓动脉穿支为蒂的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的解剖与临床应用[J].中国整形外科杂志。