临床医学论文-腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的４例应用体会.doc

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1、临床论文应用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣4例体会【摘要】探讨腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复小腿软组织缺损、重建皮瓣感觉功能的临床效果。

2、方法20XX年7月至20XX年6月，应用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复小腿创伤后软组织缺损4例，皮瓣范围5cm6cm14cm20cm。

结果术后4块皮瓣全部成活。

经8个月至3年(平均1年)随访，4例皮瓣均有不同程度的恢复。

3、结论腓肠神经营养血管皮瓣质地良好，神经重建后可恢复部分感觉，操作简单，成活率高，不损伤主要血管。

是修复小腿软组织缺损的理想方法。

4、【关键词】腓肠神经皮瓣修复软组织缺损小腿中下段内侧损伤后容易造成软组织缺损。

修复此处软组织缺损一直是骨科医生的难题。

5、1992年Masquelet1报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，为该处组织缺损的治疗提供了一种全新的选择。

6、这种皮瓣质地良好，神经重建后可恢复部分感觉，操作简单，成活率高，不损伤主要血管等诸多优点引起了人们的关注。

7、20XX年7月至20XX年6月，我们应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复软组织缺损4例，取得良好效果。

报告如下:1临床资料1一般资料本组4例，男3例，女1例。

年龄1655岁，平均1岁。

1例车祸受伤，3例矿石碾压。

均为小腿中下段内侧软组织缺损。

4例均伴有不同程度的骨外露。

所有皮瓣均逆行切开，范围为5cm6cm10cm12cm。

2手术方法应先清创换药，直至伤口完全新鲜。

8、术前根据受区创面面积设计供区皮瓣:以窝中点与外踝和跟腱中点的连线为皮瓣中轴，旋转点在外踝上方0cm，上缘在窝横纹下方约0cm。

根据创面缺损区的大小，设计中轴线两侧的供体皮瓣，依次测量营养血管穿入点到缺损区最远端的距离并确定血管蒂的长度。

术中避免使用止血带，使用结扎或电刀止血，先彻底清创，修整伤口皮肤边缘，使之规整。

均采用逆行法切取皮瓣，将皮瓣近端及两侧皮肤切至深筋膜层，切断腓肠神经及营养血管分支，切断伴有结扎的小隐静脉，将皮瓣从深筋膜提至远端，分离时随时用细针0号丝线缝合固定深筋膜及皮肤。

皮瓣提起后可以看到神经和血管。

蒂部保留宽约0cm的皮下组织，浅层由小隐静脉引导，向下分离至踝部以上0cm。

切开皮肤，皮瓣翻转，明道转移至受区，与受区创面边缘缝合，放置橡胶引流条引流。

小范围供区用皮片转移法缝合，大范围中厚皮片修复供区缺损，加压包扎。

结果术后4例皮瓣全部成活，软组织缺损全部修复，1例远端边缘坏死，换药后伤口愈合。

术后4例皮瓣随访8个月至3年，平均1年，均有一定程度的感觉恢复，皮瓣质量良好。

讨论1应用解剖学腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经的交通支在外踝上方15cm处汇合而成。

神经具有多源性和恒定的血源，动脉呈阶段性分布，彼此广泛吻合。

神经近端伴有一条众所周知的动脉，动脉外径粗，蒂长，距神经干距离长。

腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均3支。

例如，如果将腓骨小头分为8部分，顶部为1区，底部为8区，每部分长约4cm。

腓肠内侧皮神经和腓神经的交通支由五个动脉供应，包括动脉的皮支、胫后动脉的皮支、胫动脉的皮支和腓肠内侧和外侧动脉，但它们的直径小于腓肠神经营养血管的直径。

Masquelet认为虽然这些小动脉本身的供血范围有限，只营养了一段神经，就像接力赛中的一条腿，但许多穿通小动脉通过分支的相互吻合形成纵向交织的血管网，显著扩大了供血范围和距离，营养了长段皮神经和皮肤。

因此，皮瓣内有四个血供系统:(腓肠神经营养血管；(隐静脉的营养血管；(腓动脉穿支；(踝关节周围血管网因此，应该尽可能地保护这些血液供应系统。

钟世镇等2认为腓肠神经的走行有两个纵向血管网，一个是腓肠神经旁节段血管的链状吻合，另一个是神经内营养血管的吻合网。

每个血网分支与邻近的筋膜血管网形成吻合。

这些丰富的血管吻合网是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。

2皮瓣的设计皮瓣切取的面积应与缺损面积大小一致3皮瓣提起后，皮肤、皮下脂肪、深层肌腱层仍有一定厚度。

因此，皮瓣的面积应比缺损面积大10%15%，才能很好地修复创面。

皮瓣蒂的长度应等于或略大于皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。

皮瓣旋转点的选择在皮瓣设计中非常重要。

保证皮瓣旋转点与原有丰富血管吻合是皮瓣成活的关键。

如果旋转点太靠近末端，皮瓣的切割面积有限，软组织缺损区远端难以修复。

如果皮瓣的旋转点离远端太远，皮瓣可能会因其蒂部缺乏血管吻合分支而失败。

逆行转移时，皮瓣旋转点不应低于外踝上方0厘米。

3皮瓣切取注意事项(深筋膜层的有效保护是保证皮瓣成活的关键。

在切掉皮瓣之前，先找到腓肠神经、营养血管和小隐静脉。

切取皮瓣时，皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤和深筋膜脱套，影响皮瓣血供。

Al-Qattan4还在腓肠神经两侧套了一层肌袖，以更好地保护位于深筋膜层的肌皮支。

(深筋膜蒂的宽度对深筋膜蒂旋转点附近皮瓣的血供尤为重要。

皮瓣蒂部应保留宽约0cm的皮下组织，保护腓肠神经营养血管不受损伤，同时增加皮下组织血管对皮瓣的供血，便于静脉回流。

(皮瓣旋转后带蒂逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的治疗，要求蒂旋转角度较大，常可达180。

如果皮瓣在旋转点附近有较宽的蒂，则旋转困难，或者旋转时浪费了过多的蒂长，导致缺损区远端难以修复。

在皮瓣的深筋膜蒂上附着一个倒三角形的小蒂，不仅不影响蒂的旋转，还能很好地覆盖旋转后的深筋膜，使深筋膜不会修复不好或缝合后压力过大影响血供。

(踝部组织松弛少，皮瓣翻转时蒂部易扭曲或折叠，会影响血供。

借助明道转移，可以防止隧道通过时血管蒂受到挤压。

4以腓肠神经营养血管为蒂的岛状皮瓣的优点是:腓肠神经及其营养血管运行稳定，动脉血供可靠，静脉回流充足，即使受区血供差的患者也能存活；皮瓣切取简单，不需要与血管吻合。

供区隐蔽，损伤小，不损伤下肢功能，大部分伤口可直接缝合，操作省时方便；皮瓣不牺牲大动脉，皮瓣质地好，厚度适中。

当皮瓣顺行转移时，它具有感觉功能。

皮瓣逆行转移时，如果腓肠神经与受区创面近端皮神经吻合，皮瓣可以感觉到。

此外，我们认为该皮瓣修复范围广，可修复小腿1/3至足底、足背近3/5的皮肤缺损。

它的主要缺点是腓肠神经的丧失。

术后患者足跟外侧有小面积麻木，往往需要几个月才能恢复。

参考文献1MasqueletAC，RomanaMC，WolfG.敏感浅神经血管轴供应的岛状皮瓣:腿部解剖学研究和临床经验。

中国外科杂志，1992，89(:11152钟世镇，徐永清，周曼曼，等。

皮神经营养血管皮瓣的解剖学基础和命名。

中国显微外科杂志，1999，22(:373郭建新，王保平，赵金亮，等。

逆行与顺行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用。

中国显微外科杂志24(:304Al-QattanMM.一种从小腿上部切取逆行腓肠动脉皮瓣的改良技术1腓肠神经蒂周围包含腓肠肌“袖带”。

安哈斯特外科，20XX，47(:269。