临床医学论文-腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.doc

临床论文-腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用作者:姜炳春，，朱海新，高【摘要】目的探讨腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用。 方法应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复小腿远端、踝部、足跟部及足背的创伤性软组织缺损、瘢痕及溃疡26例。 皮瓣切取面积(8cm±5cm)～(14cm±9cm) 结果经1 ~ 2年随访，26例皮瓣成活，外形良好。 结论以腓肠神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣血供可靠，操作简单安全，不损伤主要血管。是修复小腿、踝、足软组织缺损的好方法。 【关键词】外科皮瓣；腓肠神经；软组织缺损；修复；小腿神经逆行岛状皮瓣转移修复小腿及足部缺损。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣在小腿及足部缺损中的应用。方法应用该皮瓣修复小腿、踝部、足跟部及足背软组织缺损、瘢痕及脓肿26例。皮瓣范围为to14cm9cm。结果随访1 ~ 2年，26例皮瓣全部成活，外观良好。结论该皮瓣血供可靠。该方法简单安全，可避免重要血管损伤。关键词:外科皮瓣；腓肠神经；软组织缺损；修复；交叉移位的小腿、踝、足常见创伤性软组织缺损或慢性溃疡，修复困难。 因为这部分的皮下组织是骨骼和肌腱，皮下脂肪和肌肉组织少，血供差，局部转移覆盖创面的组织也少。 研究表明，以腓肠神经营养血管为蒂的岛状皮瓣修复足部或小腿软组织缺损取得了良好的效果。 自1998年至2004年，我院应用该皮瓣修复踝、小腿软组织缺损、骨肌腱外露、瘢痕及溃疡26例，其中对侧小腿皮肤缺损4例交叉转移，皮瓣全部成活，疗效良好。 该报告如下 材料与方法1.1临床资料本组26例，男18例，女8例，年龄16 ~ 58岁。 小腿创伤性皮肤软组织缺损10例，对侧小腿皮肤缺损交叉转移4例，足跟皮肤软组织缺损5例(合并部分跟骨缺损和下跟腱关节缺损)，足跟瘢痕2例，足跟慢性溃疡3例，足背创伤性皮肤软组织缺损2例。 缺损面积(6.0厘米±4.0厘米)～(14.0厘米±8.0厘米) 皮瓣切取面积为(8.0cm±5.0cm)~ 14.0cm±9.0cm。 1.2手术方法:对患者进行连续硬膜外阻滞麻醉，根据受区伤口部位选择体位，可采用俯卧位或侧卧位，患肢在上侧。 1.2.1皮瓣设计以外踝至窝中点的腓肠神经表面标志连线为轴，在小腿后侧上中段轴上根据创面的形状和大小设计皮瓣。皮瓣大小一般比受区创面大1.0cm，旋转点在踝部以上5.0cm以上(一般不小于5cm)，以保证腓肠神经与腓动脉肌间隙皮支吻合网的完整性。 其中2例患者在同侧肢体外伤后无条件行此皮瓣，对侧健肢设计皮瓣。 1.2.2从设计的皮瓣远端中点向旋转点切开皮瓣，沿轴线切开皮肤，找到腓肠神经和小隐静脉，然后拉开皮肤。 深筋膜以腓肠神经和隐静脉为轴向两侧切开，宽2.0 ~ 3.0 cm。此时可以看到伴有腓肠神经的腓肠浅动脉。 然后在皮瓣近端切开皮肤，皮下至深筋膜，在深筋膜和皮肤之间固定几根针，在切口处找到并切断腓肠神经和小隐静脉，结扎血管断端。 然后在皮瓣两侧切开至深筋膜，再从深筋膜层由近端向远端提拉，注意保护神经和血管束，形成腓肠神经筋膜蒂伴有血管和小隐静脉的小腿后侧逆行岛状皮瓣。 然后将皮瓣旋转到接收区域的伤口表面进行缝合。 将穴位旋转至受区皮肤，在皮下切开，被动向两侧分开，形成疏松的皮下隧道。 避免压迫皮瓣蒂。 交叉转移4例，将皮瓣蒂携带的皮肤制成皮管。 供区创面可直接缝合或覆盖中厚皮片。 结果226块皮瓣全部成活。经过近两年的随访，皮瓣质地良好，颜色正常，局部感觉和功能恢复满意，承重区未断裂。 典型病例:患者17岁，女姓。 左脚跟割伤，导致足跟皮肤和跟腱外露，伤口8cm8cm。 入院后急诊手术，硬膜外麻醉下清创。 小腿后侧切取腓肠神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣，旋转180度修复创面。术后皮瓣成活，无充血肿胀。2周后伤口缝合，一期愈合(图1)。 经一年随访，皮瓣质地优良，功能恢复满意，承重区无断裂。 答:手术前；b .切取皮瓣；c:术后皮瓣成活率图1腓肠神经营养血管为蒂逆行岛状皮瓣修复足跟创面(略)3讨论Masquelet等[1]发现了皮神经营养血管系统，报道了该类皮瓣的解剖学意义和临床应用的可行性。 表明各种穿支动脉是皮瓣的主要血供来源。 穿支动脉的分支主要构成皮神经的外血管系统，存在于皮神经两侧3 ~ 4 cm范围内的疏松组织中。穿通动脉出深筋膜后，先形成丰富的筋膜上血管网，再向浅筋膜走行，分支形成浅筋膜血管网，再供给皮肤营养。 它的血管很小，呈网状，不能单独分出血管蒂，应该是神经和筋膜共同形成蒂。 因此，以皮神经营养血管为蒂的岛状皮瓣是由皮神经的伴行动、静脉组成的轴型筋膜皮瓣。 带血管皮瓣皮神经皮瓣临床应用成功，效果良好的报道很多[2-6] 伴随小腿腓肠后神经的腓肠浅动脉包括腓肠浅外侧动脉、腓肠浅中动脉和腓肠浅内侧动脉。三条浅动脉之间有丰富的吻合支，相互吻合成网[7]，还与腓肠肌和比目鱼肌的皮动脉相吻合。 皮瓣的静脉回流从腓静脉穿支经腓浅静脉、小隐静脉和浅筋膜静脉网，主要通过静脉旁路和静脉交通支。 本文通过临床观察，认为该皮瓣血供充足，切取皮瓣容易，不牺牲主要血管。 椎弓根长，旋转弧度大，可达180度。 它切口范围大，供区隐蔽，操作简单，不需微血管缝合，是修复小腿远端、踝部及足部软组织缺损的理想手术方法。 但在同侧肢体损伤后无条件转移岛状皮瓣时，可用对侧健肢制作的腓肠神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣转移覆盖创面，蒂将携带皮肤形成皮管，皮瓣交叉转移覆盖对侧肢体创面。 交叉转移有以下优点:①可增加皮瓣面积，正常带蒂交叉腿皮瓣长宽比为1∶1，而带血管蒂岛状皮瓣可达1∶3；②由于皮管较长，可减轻双下肢的强迫被动体位固定，减轻患者痛苦。 手术注意事项:①对于年龄较大的患者，由于小腿小血管硬化或闭塞，静脉瓣膜功能不完善，回流功能差，皮瓣不易成活，应注意护理；②皮瓣的蒂部应避免扭转或严重受压，以免影响皮瓣的血供；③皮瓣的蒂部有深筋膜，以腓肠皮神经为中心，宽度一般为2 ~ 3 cm。 虽然理论上筋膜蒂越宽，血供越丰富，但实际上，如果筋膜蒂过宽，就有可能在皮瓣通过皮下隧道旋转至受区时，蒂过大而被压，从而影响皮瓣的血供。 [1] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G .以敏感浅神经血管轴为蒂的岛状皮瓣:小腿的解剖学研究和临床经验[J].《塑料经济学杂志》，1992年，第89卷第6期，第1115-1121页。[2]陈瑞光，叶，，等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华修复重建外科杂志，2000，14 (4): 220-222。[J]。中国显微外科杂志，1996，19 (2): 82-84。[4]陈忠，林平，曹阳，等.腓肠神经及其营养血管岛状皮瓣的解剖与临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2000，18。潘明德。腓肠神经为蒂岛状皮瓣的解剖学研究[J].中华手外科杂志，1998，14 (4): 255-256。[6]腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中国显微外科杂志，1999