临床医学论文-腓肠内侧动脉带蒂肌瓣临床应用.doc

临床论文-腓肠内侧动脉带蒂肌瓣的临床应用作者:胡玉祥、张灵芝、蔡国荣、郭傲、吴惠国【关键词】近年来，以腓肠动脉穿支为蒂的皮瓣在临床应用和解剖学研究方面发展迅速，腓肠内侧动脉带蒂皮瓣可随意转移或移植[1 ~ 3]。作者在临床应用腓肠内侧动脉穿支皮瓣[4]的基础上，改进手术方法，采用腓肠内侧动脉带蒂肌瓣，进行带蒂移植修复小腿中上段骨与肌腱外露的软组织缺损，取得了满意的效果，现报道如下。 1材料与方法1.1一般资料2002年2月至2007年2月，笔者收治了16例胫骨中上段创伤性软组织缺损伴骨或肌腱外露的患者。 其中男性10例，女性6例。年龄20 ~ 48岁，平均32岁。 左侧9例，右侧7例；10例合并胫腓骨骨折。 受伤原因:交通事故8例，机械伤5例，重物伤3例。 缺损部位:胫骨上1/3 9例，胫骨中1/3 7例。 手术时机:12例为急性创伤所致，10例急诊手术修复，2例因局部污染严重，清创后5 ~ 8天手术，4例陈旧性创面也行选择性手术修复。 软组织缺损面积:3.0厘米4.5厘米~ 5.5厘米6.5厘米 取同侧腓肠内侧动脉为蒂的肌瓣，最大6.5cm8.0cm，最小4.0cm5.0cm 1.2手术方法:仰卧位，膝关节、髋关节微屈向外旋转；也可以趴着。 蛛网膜下腔阻滞麻醉用于充气止血带下手术，不排出血液，有利于术中辨认腓内侧血管。 应该首先对接收区域进行清创，以去除伤口表面的失活组织和炎性肉芽组织。 然后，以小腿后中部至胫骨内侧缘连线中点为纵轴，从股骨内侧髁下5cm至内侧腓肠肌肌层下纵向切开皮肤和皮下组织。 将皮缘向两侧稍分开，充分暴露内侧腓肠肌头肌腹。 然后纵向切开腓肠肌内侧头近侧肌腹，从中可以找到由近及远纵向走行的腓肠肌内侧头血管，并可以对肌肉沿途的小分支进行双极电凝治疗。为防止血管蒂在解剖中被误伤，可在血管蒂上附着少量肌肉，待游离血管蒂满足受区要求后，切取略大于受区创面的腓肠肌内侧头皮瓣。 为了增加血管蒂的有效长度，肌瓣应稍向远端设计。 在肌瓣周围切开，放松止血带，观察肌瓣血供良好，再通过皮下隧道转移到受区，修复软组织缺损创面。 肌瓣中厚皮片游离移植，供区直接缝合。 结果本组肌瓣移植过程顺利，无血管危象。 肌瓣及其上部植皮全部成活，14例伤口一期愈合，2例皮肤边缘浅表感染经换药后逐渐愈合。 随访5个月至2.5年 供区愈合良好，无明显功能障碍，14 ~ 18周小腿周围影像及胫骨骨折塑形愈合，受区肌瓣质地、厚度、颜色良好，局部形态和功能恢复满意，取得了良好的治疗效果。 3.探讨以腓肠内侧动脉穿支为血供的皮瓣的应用[1 ~ 4]。带蒂移植修复髌骨前方及小腿中上段软组织缺损是可行的。当软组织缺损陈旧，创面有较多感染和肉芽组织时，用肌瓣比皮瓣好，因为肌瓣不仅能覆盖软组织缺损创面，填补死腔，而且肌肉血供丰富，移植后局部抗感染效果优于皮瓣[ 为此，作者改进手术方法，采用腓肠内侧动脉带蒂肌瓣修复小腿中上段骨与肌腱外露的软组织缺损，取得了满意的效果。 充分利用了肌瓣易于修整、适合填充死腔、抗感染效果好的优点。此外，肌瓣血供丰富，血管穿支恒定，血管蒂长，修复后外形良好。 创伤小，修复的外形明显优于传统的腓肠肌头内侧头或比目鱼肌瓣局部转移的手术。 但对于急诊患者，如果伤口死腔小且新鲜，局部感染尚未形成，笔者仍主张应用以腓肠内侧动脉穿支为蒂的带蒂皮瓣进行手术修复，手术创伤小，修复后外观优于肌瓣。 因此，对于急性创伤患者，如果没有手术禁忌症，应进行急诊修复，以缩短疗程，尽快恢复患肢功能。 腓肠内侧动脉是有血供的穿支皮瓣，供区不隐蔽。切割后供区有明显的线状切口痕迹，特别是需要植皮修复供区伤口的，不适合对外观要求较高的年轻女性。 对于儿童和肥胖者，皮瓣仍然臃肿，不宜作为游离皮瓣的首选。最佳适应症是膝关节周围和小腿上1/3软组织缺损的修复。 作为肌瓣时，供区无皮肤缺损，无需植皮，外观优于皮瓣转移手术。 在选择手术方法时，我们应该考虑 手术体位的选择应根据患者和手术者的要求而定。 仰卧位，膝关节稍屈，髋关节外展外旋为标准体位。 但当部分患者膝关节僵硬，屈曲受限时，往往难以取出上述位置的肌瓣。 作者认为侧卧位和俯卧位可以用来成功地取出皮瓣或肌瓣。 尤其对于有长血管蒂要求的，选择俯卧位更有利于皮瓣或肌瓣。 缺点是切取皮瓣或肌瓣后，要根据供区需要重新调整体位。 应注意:(1)术前供区不应有明显损伤或局部瘢痕。 (2)受区清创要彻底，仔细清除创面失活组织和炎性肉芽组织。 (3)在血管蒂上保留少许肌纤维[7]，有利于保护和防止血管蒂损伤。 (4)双极电凝治疗腓肠内侧血管的细小分支；防止供应肌瓣的穿支血管受损。 (5)术后肌瓣下引流要充分，防止血肿形成，以免诱发感染。 (6)血管蒂通过的隧道要足够宽，肌瓣不受压、不锋利也是成活的重要因素。 [参考文献] 1cavadas PC，Scanz-Gimenez-Rico Jr，Gutierrez-de la Camara A，等.腓肠内侧头动脉穿支游离皮瓣.中华整形外科杂志，2001，108:1609~1615.2陈士林，陈，李奇，等。游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复四肢远端缺损。创伤，2005，58:323~327.3冈本H，关谷I，水谷J，等。亚洲表浅动脉穿支皮瓣的解剖学基础。中华整形外科杂志，2007，41: 125 ~ 129.4，张明，，等.腓肠内侧动脉带蒂皮瓣修复髌前软组织缺损。中华骨科杂志，2007，27 (3): 144.5 Erdinger K，Windhefer C，PAPP C .骨肌型背阔肌肩胛皮瓣修复创伤后小腿骨髓炎。整形外科杂志，2001，107:1430~1435.6 Kawamura K，Yajima H，Kobata Y，等。游离比目鱼肌和腓骨穿支皮瓣的临床应用。中国外科整形外科杂志，2005，115:114~119.7金浩辉，郑JH，瑟尔JH，等。腓肠动脉穿支皮瓣的设计与鉴定:解剖学研究及其临床应用。石膏重建外科，2006，117:1609~1618。