临床医学论文-脾叶动脉相关的腹腔镜下脾脏大体解剖的临床应用研究.doc

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1、临床论文-腹腔镜脾叶动脉相关脾脏大体解剖的临床应用研究作者:王、胡三元、刘崇忠【摘要】目的:观察腹腔镜下脾叶动脉相关脾脏大体解剖，研究腹腔镜脾切除术中脾蒂血管的最佳处理方法，探讨腹腔镜下部分脾栓塞术治疗脾功能不全的可行性。

2、方法:总结分析30例完全腹腔镜脾切除术中脾切迹的分布、脾叶动脉阻断后脾血供界面的变化及脾叶动脉的处理方法。

3、结果:30例LS中观察到脾切迹的分布:脾前切迹6例(20%)；13例(3%)；11例(7%)脾动脉阻断后脾脏的血供界面:28例(3%)边界清晰；2例(7%)模糊不清。

4、界面分布在脾切迹或其延长线的平面上，而与之相对的脾门基本无二级血管，为脾叶动脉的血管空间。

5、需要LS结扎夹闭的脾叶动脉数目:两个分支19例，占3%；三支7例，占3%；四支中的四支(3%)。

6、腹腔镜治疗脾蒂血管:电凝+超声刀分离、钛夹+脾动脉缝扎治疗23例(7%)；超声刀分离加endogia6例，占20%；超声刀分离结扎+结扎速1例(3%)。

7、30例腹腔镜胆囊切除术中，无术中危险出血，无术中间接损伤，无中转开腹。

8、结论:在LS中，电凝+超声刀分离+钛夹+脾动脉丝线结扎的“二次脾蒂切断术”安全可靠，更符合我国医疗消费水平。

腹腔镜脾叶动脉或节段动脉结扎术将为临床需要部分脾栓塞(PSE)的疾病提供一种新的微创治疗方法。

【关键词】腹腔镜；脾脏；目的:通过对脾叶动脉分布的总结和分类，探讨腹腔镜脾切除术中血管处理的适宜方式。

探讨腹腔镜治疗需要阻断脾动脉的脾疾病的可行性。

方法:对30例腹腔镜脾切除术患者的脾动脉解剖及阻断脾动脉后的血供界面进行分析。

结果:观察了30例腹腔镜脾切除术中脾压迹的分布。

一前印模6例(20%)，二前印模13例(3%)，三前印模11例(7%)。

阻断脾动脉后的血供界面:28例(3%)界面清晰，2例(7%)界面不清晰。

血供界面位于脾压迹的平面或延长线上。

需要缝合结扎或钛夹闭塞的脾叶动脉数目:双叶动脉19例(3%)，三叶动脉7例(3%)，四叶动脉4例(4%)。

处理脾血管的方法:电凝+超声刀分流，钛夹+结扎23例(7%)。

钛夹+endogia6例(20%)。

超声刀+结扎速3例(3%)。

没有危险的出血、副作用和中转开放手术。

结论:用电凝+超声刀分流，用钛夹+结扎处理血管是一种安全的方法。

这是一项适合我国生活条件的行动。

对于需要行部分脾栓塞术的患者，腹腔镜下结扎肝叶动脉或节段动脉可能是一种新的微创方法。

【关键词】腹腔镜；脾脏；解剖学自1991年第一例成功的腹腔镜脾切除术(LS)以来，腹腔镜脾切除术已广泛应用于临床，成为血液病脾切除术的“金标准”。

然而，多年来，腹腔镜脾手术大多讨论LS适应证、手术可行性、手术安全性、手术体位、手术器械、手术入路、手术并发症等。

，但未见腹腔镜活体观察脾叶动脉的报道。

本文报告30例脾动脉相关LS的腹腔镜解剖观察。

材料与方法1临床资料腹腔镜脾切除术30例，男11例，女19例。

8至43岁，平均4岁。

术前诊断为原发性血小板减少性紫癜25例，遗传性球形红细胞增多症3例，溶血性贫血2例，均采用内科系统治疗，疗效不佳。

血小板(109/L14例，(109/L21例，100109/L8例。

脾脏最大14cm8cm4cm。

2手术方法:患者取仰卧位，左侧肋部抬高，手术床向右倾斜30。

所有患者均接受气管插管全身麻醉。

CO2气腹压力为1214毫米汞柱，一般不超过15毫米汞柱。

分别在脐部、剑突下、剑突下1/3和脐线、左锁骨中线肋缘下(可根据脾脏大小改变套管针位置)穿刺10mm套管针，脐套管针放置30个腹腔镜。

探查腹腔内其他器官有无病变。

手术从脾下极开始，暴露脾结肠韧带后，用电凝钩或超声刀分离切断。

用拨杆将脾下极向上提至内侧，露出脾、肾韧带，然后用电凝钩或超声刀切断。

无创抓钳夹住胃底和胃体，向里面拉，露出脾胃韧带。

脾胃韧带短。

为防止胃壁受损，应游离于脾侧附近，用钛夹夹住胃短动静脉后切断或用超声刀切断。

用拨杆将脾上极提至腹侧，暴露并切断脾膈韧带。

腹腔镜脾切除术在游离脾周韧带后，解剖脾动静脉的分支，即脾叶动静脉，然后用钛夹夹住或用丝线或圈套器结扎，然后切断，或用EndoGIA切断。

将切除的脾脏放入标本袋(可用一次性吸管包装袋代替)，并拖至脐孔穿刺孔处，将穿刺孔扩大至23cm，待脾脏破袋后取出，注意不要破标本袋。

仔细检查伤口有无出血、副脾残留、胃肠损伤后，用生理盐水冲洗腹腔，将腹腔引流管置于脾床处，清点纱布和器械，然后放CO2气腹，取出腹腔镜器械，关闭切口或穿刺口。

3观察脾前缘切迹的分布，二次血管阻断后脾血供界面的变化，腹腔镜下脾蒂血管的切断方法。

术中采集并保留实时视频和图像，便于术后补充使用。

结果在1LS时，观察到脾前切迹的分布和二次血管阻断后脾血供界面的变化。

脾前切迹的分布:6例(20%)；13例(3%)；11例中有3例，占7%(图1图与传统数据1相比，无统计学差异(P。

统计结果如表1所示。

脾动脉二级血管闭塞后脾血供界面的变化:28例(3%)边界清晰；两例(7%)模糊不清(图。

2LS中需要结扎或夹闭的脾二级动脉数目及脾蒂血管的处理方法腹腔镜下脾二级血管数目(图图:一条血管0例，占0%；第二支19例(3%)；三支7例，占3%；四分支4例，占3%；0例有5个以上分支。

脾蒂血管的治疗:电凝+超声刀分离、钛夹+脾动脉缝扎治疗23例(7%)；超声刀分离加endogia6例，占20%；超声刀分离+结扎速1例，占3%(图7图30例腹腔镜胆囊切除术中，无术中危险出血，无术中侧副损伤，无中转开腹，术后恢复顺利。

表1腹腔镜脾切除术观察到的脾切迹分布与传统数据比较(略)2=784，P05，无显著性差异。

3讨论目前原发性血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症、溶血性贫血、外伤性脾破裂等是LS的主要病因。

这种脾脏大小基本正常或稍有增大，脾脏周围无炎症。

无门脉高压性脾肿大和血管迂曲扩张，脾血流量无明显改变或轻度增加，脾动脉无增粗或轻度增宽230例完全腹腔镜脾切除术中，25例诊断为原发性血小板减少性紫癜，3例诊断为遗传性球形红细胞增多症，2例诊断为溶血性贫血。

脾脏大小基本正常或轻度肿大，脾脏周围无炎症，周围血管无迂曲扩张。

脾切迹多发生在脾前缘，位于中下13处，一般为23处。

本组30例LS中，6例(20%)在腹腔镜下观察到脾前缘切迹。

13例(3%)；三个或三个以上病例(7%)11例。

类似于先前关于大体解剖的报告1在LS中，发现脾叶动脉结扎后脾脏的血供立即改变。

由堵塞的血管供应的脾脏组织缺血，颜色逐渐变为深紫色，光泽逐渐消退。

它和正常供血的脾组织之间有明显的分界线，界面极其清晰。

可分为下极、上极和少数中间部分，多呈扇形或楔形。

腹腔镜下进一步证实脾脏血供的节段性分布。

同时可以看出，血供界面的分布多位于脾切迹平面或切迹延长线上。

这与之前的报告3一致，即脾叶和脾段之间87%的相对无血管区位于脾切迹平面或切迹延长线上。

而切迹对面的脾门区基本没有次级血管，是脾叶动静脉的血管空间。

在这个间隙内，轻轻解剖分离，相对较少触及大血管，便于暴露间隙的上下二级血管，分别处理，不会造成湍流出血。

因此，脾切迹的出现可以提示分离脾叶动脉(脾脏的第二脾蒂血管)的手术。

在LS中，需要结扎或夹闭脾蒂的次级血管，即脾叶动脉。

本组有24支血管需用丝线结扎或钛夹夹闭，其中7%肯定是脾叶动脉，3%直径稍小的动脉因ls时解剖脾门无用而未描出。

腹腔镜观察血管更清晰。

腹膜下或脂肪组织下有条索状隆起。

稍加分离，可发现动脉搏动。

脾的次级血管可在脾门前24cm处分出。

大多看到脾叶的动、静脉分为两个分支，动、静脉可以分开单独结扎。

本组LS资料中，电凝钩+超声刀分离脾动脉，钛夹+丝线结扎脾动脉23例(7%)。

术中无危险出血，无副损伤及中转开腹，术后患者恢复顺利。

因此，在腹腔镜下脾叶动脉相关的脾脏大体解剖基础上，采用电凝钩+超声刀分离、钛夹+丝线结扎ls脾叶动脉的“腹腔镜二次脾蒂血管离断术”处理脾蒂血管是安全可行的，更符合我国目前的医疗消费水平。

随着介入技术的不断发展和完善，部分脾栓塞术(PSE)已广泛应用于脾功能亢进、溶血性贫血、原发性血小板减少性紫癜、外伤性脾破裂等多种疾病的治疗和门静脉高压症的控制。

然而，如何在术中实时、客观、准确地控制脾栓塞的体积，虽然中外学者进行了许多有益的探索，但目前在临床上还没有得到很好的解决，临床上应用最广泛的仍然是目测法。

即采用低压流量控制法注入少量栓子，反复进行脾动脉造影，根据造影发现的脾动脉血流变化来估计脾栓塞的程度。

当脾动脉造影显示血流稍慢时，估计脾栓塞体积为30%40%。

如脾动脉血流明显减慢，栓塞范围为50%60%。

若脾动脉血流停留时间短或向前蠕动，栓塞范围为70%80%4基于经验的目测法相对简单，但主观性太强，误差较大，且难以避免不足和过多的栓塞。

此外，作者5应用了脾下动脉栓塞术，以避免脾上动脉栓塞后过多的脾栓塞和左下肺炎。

但脾栓塞往往分布不均，容易导致脾功能亢进的复发6此外，在临床实践中，有些脾动脉栓塞病例的导管超选择性不能顺利进行。

但在这组LS数据中，观察到脾叶动脉或其分支结扎后被阻断的血管供血的脾组织与正常供血的脾组织之间有明显的分界线，界面极其清晰。

腹腔镜下完全阻断脾脏一叶或一段的血供，阻断程度直观准确，术中可确定脾脏血管的阻断体积。

简单地结扎部分脾血管需要很少的腹腔镜器械。

因此，腹腔镜下结扎脾叶动脉或段动脉，完全或不完全结扎脾动脉末段也可达到部分脾栓塞的治疗效果，甚至优于部分脾栓塞。

该方法将为临床治疗需要部分脾栓塞的疾病提供一种新的微创治疗方法。

参考文献:1马，冯克俭，王宇，等.脾动脉的应用解剖观察J.牡丹江医学院学报，1997，18(:1-2。

2张振宏。

人脾动脉在脾段的节段性分布J.解剖学报，1984，1520XX，19(:211-213。

4SpigosDG，乔纳松O，莫塞斯MF，等.部分性脾栓塞术(PSE)治疗脾功能亢进J.AJR，1979年，777。

5，赵，等.部分脾动脉栓塞术的探讨J.介入放射学杂志，1994，3(:15-17。

6Watanabee，TodaniT，NodaT.儿童部分脾栓塞术后脾体积的变化J.儿科外科学杂志，1996，241-244。