临床医学论文-脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎的外科诊治探讨.doc

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1、临床论文-脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎的外科诊断和治疗作者:陈兴明，许，倪【关键词】脑脊液鼻漏，摘要目的探讨脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎的诊断和外科治疗。

2、方法回顾性分析年手术治疗的25例脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎患者的临床资料。

3、结果25例患者共进行了37次修复手术，仅2例失败，修复成功率为92%。

4、其中神经外科手术修补11例，经口鼻蝶窦入路修补9例，经额部硬膜外入路修补2例。

7例一次手术成功，成功率6%。

5、耳鼻咽喉科修复14例，其中3例在长鼻内窥镜下修复，2例经鼻中隔、蝶窦切除鞍区肿瘤修复，9例在鼻内窥镜下修复。

其中一次性手术成功11例，成功率6%。

6、结论脑脊液鼻漏所致复发性化脓性脑膜炎的诊断和治疗关键在于脑膜炎发作期脑脊液鼻漏的早期诊断和修补。

7、利用鼻内镜寻找漏口，在鼻内镜下修补脑脊液鼻漏，较传统方法有一定优势。

8、脑脊液鼻漏；化脓性脑膜炎；复发性诊断外科手术；脑脊液鼻漏所致复发性化脓性脑膜炎的外科治疗摘要目的探讨脑脊液鼻漏所致复发性化脓性脑膜炎的诊断和外科治疗方法。

方法回顾性分析1982年至20XX年25例脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎的临床资料。

所有病例均接受手术治疗。

结果25例共做了37次手术。

脑脊液鼻漏封堵术的总成功率为92%。

11例由神经外科医生治疗。

11例患者中，9例行经蝶窦颅外入路修补手术，2例行经额窦硬膜外入路修补手术。

本组脑脊液漏一次手术成功率为6%。

结论为治疗脑脊液鼻漏引起的复发性化脓性脑膜炎，准确诊断瘘口位置和修补脑膜炎间期的瘘口是非常重要的。

最好是通过内部途径。

关键词脑脊液鼻漏化脓性脑膜炎复发性诊断手术复发性化脓性脑膜炎因其反复发作、严重危及生命而引起临床医生的重视。

找出病因，实现根治是治疗的关键。

脑脊液鼻漏是复发性化脓性脑膜炎的常见原因，但容易误诊。

本文总结分析了我院1982年至20XX年手术治疗的25例脑脊液鼻漏致复发性化脓性脑膜炎患者的临床资料。

1材料与方法1一般资料本组住院患者25例，其中男15例，女10例，年龄7-58岁，平均7岁。

除脑脊液鼻漏外，所有病例均未发现中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、肺炎、脑脊液耳漏、腰椎穿刺、脑室引流等其他可能的致病因素。

2临床症状:脑脊液鼻漏症状:单侧或双侧鼻腔流清水，间歇性或持续性，低头、咳嗽或用力时增多，流出液有咸味。

复发性化脓性脑膜炎的症状:发热(体温5，平均，头痛，恶心，呕吐，颈部僵硬等。

病程中出现两次或两次以上化脓性脑膜炎。

在发作间期没有脑膜炎的症状或体征。

25例患者中，病程最短半年，最长23年。

化脓性脑膜炎107次，平均每例3次。

最频繁的攻击是21次。

间歇性发作从几天到几年不等，频繁发作一年发生7次。

3临床检查，鼻腔不同部位流出清亮液体。

如检查时无脑脊液漏，压迫同侧或双侧颈内静脉，或增加腹压，使脑脊液搏动。

其中，神经外科收治的8例患者术前未进行鼻腔检查，仅根据MRI、CT、核素脑池造影(ECT)及既往手术记录判断漏口位置，术中确诊7例，符合率为5%。

所有患者病程中或术前鼻流出液中糖的定量测定结果均30mg/dl，与脑脊液鼻漏相符。

所有化脓性脑膜炎患者的脑脊液检查均显示脑脊液压力增高(均200mmH2O)，白细胞明显增多(5109/L)，以中性粒细胞为主(0%0%)，蛋白质含量增加，糖、氯含量减少。

脑脊液涂片革兰染色镜检或细菌培养可发现大多数细菌，主要为肺炎双球菌。

根据化脓性脑膜炎的诊断，发作间期脑脊液常规、生化及培养检查恢复正常。

4脑脊液鼻漏的病因及部位本组9例，均为外伤性，其中3例分别为额窦、筛窦、筛板脑脊液鼻漏，未见蝶窦受累。

医源性损伤7例，其中6例为垂体腺瘤手术损伤鞍区所致，1例为筛窦手术损伤筛顶致脑脊液鼻漏所致。

9例为自发性，4例位于筛板，5例位于蝶窦。

表1脑脊液鼻漏的病因及部位分析(略)5治疗所有患者均在化脓性脑膜炎发作期行脑脊液鼻漏修补术。

修复方法【1】:术前或术中发现脑脊液鼻漏的漏口，术中暴露漏口(肿瘤患者先切除肿瘤)，在漏口周围做一个伤口，用修复材料填充漏口。

移植物材料要足够大或哑铃状卡在漏口，这样不容易被脑脊液冲洗出来。

耳鼻喉科手术主要针对筛窦、筛板和蝶窦处有渗漏的小缺损。

修复材料主要有颞肌、颞筋膜、鼻中隔软骨、鼻中隔黏骨膜等。

，可以单独使用，也可以组合使用。

神经外科手术主要针对位于蝶窦顶后壁和前颅底的缺损。

修复材料主要是脂肪、股内侧肌、带EC胶的颞肌、明胶海绵等。

，并用不锈钢网、尼龙网或鼻中隔软骨固定。

术后患者取仰卧位，头抬高30度，酌情使用泻药，必要时使用降颅内压药物或腰椎穿刺引流，使用罗沙芬(2g/d)预防感染。

两周后取出鼻腔内的碘仿纱布。

结果本组25例患者共进行了37次修补手术，仅2例失败，修补成功率为92%(随访1年未发现脑脊液鼻漏或化脓性脑膜炎为治愈)。

本组11例采用神经外科手术修复，9例采用经口鼻蝶窦入路修复，2例采用额部硬膜外入路修复，其中7例一次手术成功，成功率为6%。

3例分别经4次手术修复成功，1例经5次手术仍不成功，后放弃治疗。

耳鼻咽喉科修复14例，其中3例在长鼻内窥镜下修复，2例经鼻中隔、蝶窦切除鞍区肿瘤修复，9例在鼻内窥镜下修复。

其中11例一次手术成功，成功率为6%，2例第二次手术后修复成功，1例第一次手术失败后放弃治疗。

讨论复发性化脓性脑膜炎是严重的颅内感染之一，如不及时诊断和治疗，可在数小时内死亡。

由于其反复发作，往往给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。

引起化脓性脑膜炎反复发作的原因有脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、肺炎、腰椎穿刺、脑室引流等，其中脑脊液鼻漏较为常见。

颅外致病菌常沿脑脊液漏逆行进入蛛网膜下腔，发展为化脓性脑膜炎。

脑脊液鼻漏的症状比较隐蔽，有时形成漏口的瓣膜，鼻水症状可能不明显。

再加上临床医生对此往往认识不足，所以在临床上容易被忽视，导致化脓性脑膜炎反复发作。

脑脊液鼻漏的定性诊断可通过定量测定鼻涕中糖来确定，结果30mg/dl。

诊断的难点在于定位，即找到脑脊液鼻漏的漏点位置。

定位诊断的准确性直接关系到手术入路的选择和手术效果。

目前定位诊断主要依靠鼻腔检查，尤其是鼻内镜检查，以及颅底薄层CT、头颅MRI、eCT等辅助检查。

个别肿瘤患者也可根据术中情况明确诊断1，2x线片对脑脊液鼻漏的诊断价值不大。

值得注意的是，鼻腔检查容易引起颅内感染，比较危险。

检查时一定要注意无菌操作。

要诊断脑脊液鼻漏，还必须排除脑脊液鼻漏。

后者的漏液其实位于耳部，脑脊液通过咽鼓管流入鼻咽部。

脑脊液鼻漏根据病因常分为外伤性、医源性和自发性3对于外伤性脑脊液鼻漏，由于外伤史明确，只要仔细询问病史，是不会漏诊的，重点是定位。

外伤引起的脑脊液鼻漏，多位于筛板、筛顶、额窦前壁，可能是骨板较薄，受外力作用骨折所致。

本组9例外伤性脑脊液鼻漏患者中，1/3位于上述三个部位。

对于医源性患者，通常发生在经蝶手术或筛窦手术，尤其是经蝶手术切除垂体腺瘤。

7例医源性脑脊液鼻漏中，6例发生在经蝶手术中，1例发生在筛窦手术中。

由于医生可以在手术时或术后几天内发现脑脊液漏及漏点位置，因此该组疾病的诊断容易，治疗及时有效。

对于自发性脑脊液鼻漏患者，由于其发展缓慢，一般很难得到早期诊断和治疗。

在这个群体中，有一个7岁的孩子在7年内反复患化脓性脑膜炎21次，最后得到了有效的诊断和治疗。

自发性脑脊液鼻漏常发生在蝶窦和筛板。

9例中，5例发生在蝶窦，4例发生在筛板。

分析原因可能是由于蝶窦及其周围区域的多发性颅内和颅底肿瘤。

当肿瘤发展到一定大小时，容易破坏颅底骨及其脑膜，颅内压增高时可出现脑脊液鼻漏。

此外，筛板处骨质薄且不完整，硬脑膜与嗅神经鞘连续，脑组织和脑膜容易疝入鼻腔，颅内压增高可导致蛛网膜破裂和脑脊液鼻漏。

一旦反复发作的化脓性脑膜炎被诊断为脑脊液鼻漏，并确定了漏的部位，治疗方法是在脑炎间歇期修补脑脊液鼻漏。

早期手术多由神经外科医生实施，多为经蝶鞍区肿瘤切除及脑脊液鼻漏修补，部分采用单侧或双侧额叶骨瓣开颅术，分为硬膜外入路和硬膜下入路4这种手术创伤大，费用高，容易造成人工脑膜损伤。

该组首次成功率仅为6%。

1994年以前，在耳鼻喉科，经鼻腔脑脊液鼻漏修补术主要在长鼻镜直视下进行，少数患者行鞍区肿瘤切除，经鼻中隔、蝶窦脑脊液鼻漏修补术。

自1995年鼻内窥镜广泛应用于临床以来，我科脑脊液鼻漏患者的术前定位和修补均在鼻内窥镜下进行5内窥镜以其良好的照明、多角度、灵活的操作和较小的手术创伤开创了脑脊液鼻漏修补手术的新纪元6鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术主要针对筛顶、筛板、蝶窦的小缺损。

本组病例中，9例在鼻内窥镜下修复，8例一次修复成功。

与传统手术相比，不难看出，鼻内窥镜的应用为此类手术提供了良好的术野暴露、准确的漏口定位和准确的修补材料填充，显著提高了手术效果，具有准确、微创、并发症少、成功率高等优点。

本组2例手术失败，其中1例垂体腺瘤术后蝶窦后壁多发缺损，神经外科手术5次修复失败。

另1例为筛板后方多发性脑脊液鼻漏。

耳鼻喉科通过鼻内镜实施脑脊液鼻漏修补手术1例，患者失败后放弃治疗。

综上所述，原因可能与漏口大且深、术前判断不准、修补材料不足有关。

此外，对于脑膜缺损1cm者，耳鼻喉科鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的适应证可能有限。

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