临床医学论文-脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难的康复护理.doc

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1、临床论文-脑梗死并发假性球麻痹吞咽困难的康复护理【关键词】吞咽困难【关键词】脑梗死并发假性球麻痹；吞咽困难；吞咽困难的护理；健康护理；小脑浸润；复杂性下坠性球麻痹；关键词:小脑浸润；复杂性下坠性球麻痹；吞下困难；保健护理延髓麻痹主要是指从延髓发出的舌咽神经和迷走神经(9对和10对脑神经)，它们有共同的起始核和紧密的外周通路。

2、临床上常同时受累，出现构音障碍、吞咽困难等软腭和喉肌麻痹症状，称为延髓麻痹。

3、如果延髓麻痹位于舌咽、迷走神经运动核、神经根或神经干中的一个或两个，则称为真性延髓麻痹。

4、如双侧额叶运动皮质或皮质延髓束损伤引起的延髓麻痹症状称为假性延髓麻痹。

5、假性延髓麻痹的症状与延髓麻痹相似，但说话困难比吞咽困难更明显，说话缓慢且有鼻音，咽部反射，常伴有哭、笑等情绪反应，掌颌反射和吸吮反射阳性，有椎束症状等。

脑梗死和假性球麻痹引起的吞咽困难患者较多。

6、为保证患者的营养供应，避免肺部并发症和营养不良，我科采用吞咽康复训练，对脑梗死和假性球麻痹引起的吞咽困难患者进行康复护理。

结果报告如下。

7、临床资料:不累及延髓吞咽中枢的皮质脑干束损伤10例，男6例，女4例，年龄5181岁，平均66岁。

8、假性延髓麻痹的诊断标准:饮水呛咳、吞咽困难、软腭反射、咽反射消失、病理性脑干反射、情绪障碍等。

吞咽能力分级标准:重度:完全不能口服食物；中度:有些食物可以口服，但不能完全维持营养，需要静脉补充营养；轻度:轻度吞咽困难，完全能够口服食物；正常:有正常的进食和吞咽能力。

轻度2例，中度4例，重度4例，重度3例。

10例有合作意识，能保持坐位，有咳嗽能力，进行吞咽康复训练一个月，用脑细胞活化剂和中药治疗。

做好口腔护理，保持口腔清洁。

康复训练法1可以轻嚼，但不能用舌头把食物送进嘴里。

可以用勺子将少量食物送至舌根，供患者吞咽。

偏瘫患者的食物堆积在瘫痪侧的面颊内或从瘫痪侧的眼角流出。

因此，你应该把1/4勺食物送到健康的一边。

待患者完全咽下后，张开嘴确认无误，再将食物从1/4勺送至1勺，保持环境安静，不做任何处置。

2适度进食前放松。

进食时，让患者坐直或后仰或头略前倾约45度，使食物从健侧咽部进入食道或将头略转向麻痹侧90，使健侧咽部扩张，以利食物进入。

先喂1勺温开水润滑口腔和食道，同时测试患者的吞咽功能。

如吞咽成功，将1/4勺稠粥喂至健侧舌背，并指导患者用舌头搅拌食物，抬起舌头。

在舌头和上腭的顶部，在吞咽之前教导病人有意识地吞咽。

待患者完全咽下食物后停10秒，检查口腔，排空食物，再喂1/2勺稠粥，用同样的方法增加到1勺稠粥。

如果患者出现呛咳，应停止进食，待呼吸完全平稳后再喂下一口食物。

如果50秒后仍有气短、呛咳、坐立不安，就停止进食。

中度吞咽困难患者，咽部吞咽反射下降，吞咽时流入鼻腔或经会厌流入气管，引起呛咳、喘息或误吸，可轻拍背部或气管内误吸等。

，防止吸入性肺炎。

3严重者不能顺利进入任何饮食在舌头肌肉的运动训练中，用湿纱布托住舌头，引导舌头向各个方向运动，上抬，上卷，推向上颚。

有力量时，可用压舌板抵抗阻力，以加强肌肉力量，扩大活动度。

软腭的训练:张嘴后，用舌板压住舌头，用冰棉签快速摩擦软腭，刺激软腭，引起咽部吞咽。

告诉病人发出“啊，哦”的声音，软腭会自动上升，有利于吞咽。

喉肌训练:用手指捏住喉结做上下活动，点头吞空，通过吞咽肌肉的感觉诱发吞咽反射，发出“啊”的声音，有利于咽缩肌的张开。

进食训练:取坐位或45半卧位，颈部向前弯曲，防止意外吞咽，易诱发吞咽反射。

吃的量是从小到大，从3毫升到5毫升开始，逐渐增加。

多次咽下一口食物，清除咽下物残渣。

食物选择要求食物的外观能引起患者的食欲，有利于吞咽的食物。

吞咽饮食训练中使用食物有四个阶段。

首先确认吞咽能力，从果冻、冻酸奶、蛋羹等半固体食物开始，逐渐增加固体食物。

原则上采用口服与输液或鼻饲相结合的方式，满足患者的营养需求。

根据吞咽功能恢复情况评价饮食训练效果:吞咽困难症状基本消失，饮水试验提高12级，营养状态良好，无并发症。

有效:吞咽困难症状明显改善，饮水试验提高一级，营养状况良好。

无效:吞咽困难症状无明显改善或无变化，饮水试验无变化或3级以上。

结果吞咽功能系统康复训练后，显效7例(70%)，有效2例(20%)，无效1例(1%)，总有效率为90%。

6讨论以往采用鼻饲解决脑梗死合并假性球麻痹所致吞咽困难患者的进食问题，没有主动吞咽康复训练。

然而，脑梗死合并假性球麻痹引起的吞咽困难主要表现为与正常人相同的肌肉运动，仅随机舌运动开始缓慢动作，吞咽相关肌肉运动的协调功能低下。

基于以上原因，为了获得口服摄入，吞咽功能的康复护理训练越早越好。

此时患者的吞咽习惯还没有忘记，吞咽肌肉也很慢。

训练前为患者创造安静、舒适、整洁的生活环境，专业护士应随时进行心理疏导，减轻患者的心理负担。

做好口腔护理，对口腔黏膜、舌、咀嚼肌进行按摩，反复进行发音练习，可以提高吞咽肌肉的活动能力，努力使患者顺利配合进食和吞咽功能的每一个环节，减少吸入性肺炎、窒息、营养不良等并发症的发生，使患者及时获得足够的营养，增强对生活的信心，早日康复。

饮食的选择:患者的反应是否灵敏，是否有控制口腔活动的能力，是否有咽反射，是否能咽下唾液等。

，应决定为喂养或鼻饲饮食。

通过喂养评估，认为当患者能够从口中进食时，要为患者创造良好的进食环境，保持环境安静，避免不必要的干扰，使患者能够全心全意地进食。

患者应采取坐位，从少量食物开始，以糊状食物为主，并指导患者先吸气再吞咽，然后屏住呼吸，先咽下食物再呼气，喂下一口食物前检查患者口腔是否排空，干粮应浸泡软化。

鼻饲患者家属根据患者的身高、体重、活动量计算每日热量，再根据热量计算糖、脂肪、蛋白质的量。

蛋白质占总能量的15%30%，脂肪占25%30%，碳水化合物占55%60%。

可供选择的食物包括米饭、粥、鸡蛋、猪肝、蔬菜和胡萝卜。

然后加入盐、植物油或乳化脂肪，捣碎称重成均匀的无糊颗粒，煮沸3min5min后装入消毒瓶中，冷却后放入冰箱冷藏，有效期24小时，使用前再次煮沸消毒，食物要加工成糊状，不能太稀，以防病人进食后呛咳和肺部感染。

临床上发现，长期卧床患者的喂养量不宜超过150ml，否则肺部感染的机会会增加。

这主要是由于患者平卧时胃和食管是水平的，食物容易通过贲门回流到食管和咽喉。

此外，患者有吞咽困难，患者无异物感，食物可随呼吸进入气管，轻者可导致吸入性肺炎，反流较多者可导致窒息，危及生命。

因此，每次进食量不要超过130毫升，加上进食前后冲洗胃管的水约20毫升，这样总量不要超过150毫升，进食后1小时内取半卧位为宜，以利于食物顺利进入十二指肠，每次间隔不少于2小时，以利于胃排空。

可以在家属晚上睡觉前喂一次，然后在家属起床排尿时喂一次，晚上再补充一次，既保证了患者一天的营养，又不打扰他的休息，还减轻了家属的额外负担，保证了他们的睡眠。