临床医学论文-脑复苏与脑死亡.doc

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1、临床医学论文-脑复苏与脑死亡【关键词】心脏骤停一个人由于各种原因引起的心脏骤停，无论发生在院外还是院内，都必须立即进行胸外心脏按压和口对口人工呼吸治疗，分秒必争进行抢救。

恢复开始得越早，成功率越高。

即使复苏后心脏再次跳动，但脑功能能否恢复是心肺复苏成功的关键。

2、一般心脏停止跳动，而脑缺血缺氧立即发生，超过46分钟可发生不可逆的脑损伤。

心脏骤停时间越长，如8min，脑功能恢复困难，成功率极小。

3、有学者认为，心脏骤停后，约50%的患者死于中枢神经系统损伤，即脑死亡。

4、即使心肺成功复苏，保住了生命，也有20%50%左右的人出现不同程度的脑功能障碍，成为植物人(植物状态)或智力低下。

5、1判断心脏骤停的依据及急救措施判断心脏骤停的依据是意识丧失、主动脉搏动消失、心室颤动(VF)或心电图上出现一条直线。

6、此时立即应用复苏药物；肾上腺素用于心脏骤停的治疗已有近百年的历史，多年来一直作为心肺复苏的首选药物。

7、最近研究发现，首次大剂量肾上腺素可增加心脏骤停患者的冠状动脉灌注压，提高自主循环恢复率，促进心脏的恢复和收缩。

但也有不良影响，复苏后会导致心肌功能障碍，不能提高长期生存率。

8、因此，肾上腺素不提倡常规大剂量应用，但仍建议使用标准剂量，即1mg静脉注射，每35分钟重复12次。

也可以使用血管加压素等药物早期除颤，早期电击除颤对复苏有重要作用。

有学者研究表明，心脏骤停1分钟内电击除颤，复苏成功率可达90%。

美国心脏病专家(AMA)早就提出，早期除颤已被视为“生存链”中挽救患者生命的关键一环国内也有报道早期电击除颤存活率高，也有8例电击除颤复苏成功的报道。

心脏骤停和呼吸骤停是气管插管的绝对指征。

必须立即进行气管插管以改善机械通气。

例如，重视胸外按压而不立即插管是心肺复苏失败的主要原因。

传统的心肺复苏(CPR)程序，即ABC程序(A-气道、B-胸罩呼吸、循环)但应根据当时救援现场的具体情况、急救对象的情况、急救人员的能力、急救环境和急救设备等情况灵活应用。

CPR程序可以是ABC、CAB甚至是ACB程序。

一般来说，谁也说不清哪个程序最好，哪个最差。

最近的临床研究证实，心脏骤停复苏早期的组织性酸中毒是由于灌注不足和通气不足引起的。

因此，心脏骤停时，肺泡通气的早期恢复和组织灌注的快速纠正和恢复成为控制酸碱平衡的关键。

因此，根据美国心脏协会的说法，如果恢复及时，通气充分，就没必要使用碳酸氢钠。

此外，也有学者提出，不提倡在心肺脑复苏中应用含糖液体，因为内源性儿茶酚胺的大量释放和外源性肾上腺素的应用可促进血糖升高，如果此时再次输入葡萄糖溶液，无疑会导致血糖进一步升高。

但在缺血缺氧条件下，葡萄糖被糖酵解分解，产生大量乳酸，降低细胞内pH，影响细胞功能，甚至导致脑细胞死亡。

因此，大多数学者认为，心脏复苏时最好使用生理盐水。

如果有低血糖，可以用葡萄糖溶液或葡萄糖盐水。

最后，医生在抢救病人时，要考虑查明病人心脏骤停的原因，并及时处理。

心脏骤停的原因很多，如心肌梗死、海洛因中毒、酒精、药物和农药中毒、脑外伤、心律失常、电解质失衡、低钾血症等。

特别是低钾血症可引起扭转性室性心动过速、室扑和室颤等恶性心律失常，在心脏骤停中不容忽视。

心脏骤停对脑的影响脑复苏的成功取决于心肺的恢复。

如果能在短时间内恢复心跳、呼吸、脑复苏，成功率非常高。

心脏骤停对大脑的影响主要包括以下几个方面:(脑灌注不足:即脑灌注功能的丧失。

如果复苏在1030分钟内，通过升压、补液等措施，可能出现脑内一过性弥漫性充血。

复苏后1248小时内，如果心跳没有恢复，脑部就没有血流，也就是没有灌注。

即使经过短时间的复苏，心脏恢复跳动，但此时心肌收缩力很差，每搏量很小，血流精细，大脑无法灌注，大脑处于延迟低灌注状态。

由于进一步脑缺血缺氧、血细胞聚集、血栓形成、酸中毒、组织水肿等因素，引起脑内微循环障碍，加重脑灌注功能丧失。

(脑细胞再氧化损伤:据研究，血流停止后5分钟内，再灌注或再氧化会产生类似氧中毒的再氧化损伤。

这主要是由于钙离子的内流和自由基反应引起的膜脂质过氧化所致。

由于缺血缺氧加重、组织酸中毒、血细胞聚集、内皮细胞损伤等连锁反应结果，在缺血期和再灌注期均可加重脑细胞损伤。

(脑外器官缺血性损害引起的脑中毒:心脏骤停5分钟后，可出现多个器官缺血缺氧性损害。

长期使用呼吸机可预防呼吸衰竭，但由于心输出量少，脑和全身器官灌注低，动脉氧分压低，氧供需失衡，血管阻力增加，也可引起肝、肾功能障碍，内毒素、细菌、芳香族氨基酸等毒素作用于脑，进一步加重脑损伤。

(脑水肿和颅内压增高:心肺复苏后，心脏恢复跳动，但脑仍处于低灌注状态，因缺血、缺氧和毒素产物而产生细胞毒性脑水肿(细胞内水肿)。

当再灌注发生时，虽然细胞膜的稳定性可能得到恢复，但内皮细胞的损伤是不可避免的，由于血管通透性增加而导致脑内混合性水肿。

因为脑水肿，颅内压增高，颅内压增高可加重和减轻脑低灌注或脑疝，加速脑死亡。

有学者认为，血压过度升高也会加重脑水肿。

3脑复苏的应急措施一旦发生心脏骤停，要尽快进行心肺复苏，并注意脑细胞的保护。

到目前为止，根据复苏的知识，对于脑复苏的最佳方案，国内还没有统一的模式。

(维持血压:通过输液和使用降压药，使血压在1015分钟内维持在正常水平，以保证大脑和全身各器官的正常供血，恢复脑内的低灌注状态。

(控制过度通气:呼吸机过度通气用于控制动脉二氧化碳分压(PaCO在6kPa，动脉氧分压(PaO在3kPa，血液pH值在6，有利于降低颅内压，促进脑循环自我调节功能的恢复。

(冷冻疗法:冷冻疗法是目前保护脑细胞的有效方法。

冷冻疗法不仅可以降低脑代谢和耗氧量，还可以提高脑细胞对缺氧的耐受力。

用冰帽和冰袋将体温降到32左右为宜。

但需要注意的是，如果患者已经出现低体温，则应慎用。

(脱水剂和利尿剂的应用:脱水剂如甘露醇、甘油果糖、白蛋白、利尿剂(呋塞米)、地塞米松等可减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑内微循环。

如果血压仍然较低，应先提高脑灌注压，待血压升高或接近正常后再使用脱水剂为好。

(控制惊厥:如病人有惊厥，应加以控制。

反复惊厥可加重脑缺氧，可静脉滴注地西泮1020mg，但应注意呼吸、血压等生命体征。

巴比妥酸盐对缺氧时的脑细胞有保护作用，可酌情应用。

但必须在有效循环恢复后应用，否则会加重心脑血管抑制。

(钙拮抗剂:目的是解除血管痉挛，改善脑和全身的血液循环，根据病情发展应用。

(脑保护剂的应用:脑缺血缺氧时间越长，脑细胞可能发生凋亡或坏死。

脑保护剂可以阻断缺血时的级联反应，减轻再灌注损伤，防止或减少脑细胞死亡。

脑保护剂包括抗氧化剂、自由基清除剂、钙通道拮抗剂等，可以保护和改善脑细胞功能。

维生素E、维生素C、胞二磷胆碱、依达拉奉等脑保护剂。

(高压氧舱的应用:脑复苏后，如果成为植物人，可以使用高压氧舱进行治疗，以改善PaO2水平和脑中氧的扩散，促进脑血管收缩，改善脑功能。

通过积极的心、肺、脑复苏，如果出现以下情况，有可能恢复脑功能:(复苏后20分钟内出现自主呼吸；(瞳孔由大变小，出现光反应、角膜反射、吞咽反应等脑干反射；(针刺疼痛反应、肢体收缩和头部运动反应；(听觉反应；(脑电图显示节律。

4脑死亡及通过心肺脑的植物人复苏即使有些患者自主呼吸微弱，心脏已恢复跳动，但时间不长，最后心脏停止跳动而死亡。

然而，尽管大多数患者的心脏已经恢复跳动，但他们还不能自主呼吸。

他们依靠呼吸机来帮助他们呼吸。

事实上，大脑已经死亡。

按照我国的传统观点，心跳、呼吸停止、反应消失一直被视为脑死亡的判断标准。

现在认为脑死亡包括大脑皮层死亡、脑干死亡和全脑死亡三个方面。

目前国内对脑死亡有了初步的统一认识。

首先要排除患者在低温或排除中枢神经系统抑制剂的前提下，出现自发性呼吸骤停。

经医院抢救观察至少1小时，停用呼吸机后10分钟内无自由呼吸。

双眼瞳孔散大固定，无任何神经反射活动。

脑电图显示脑电波消失或呈一条直线，上述情况均可宣布脑死亡，24小时内无任何变化。

少数患者经心肺脑复苏后成为植物人(植物状态)，完全丧失认知功能、语言、记忆、思维等社会功能。

唯一的睡眠-觉醒周期存在，下丘脑和脑干的功能全部或部分保留。

植物人会睁眼，看似有意识，其实完全没有意识，但生命体征包括体温、呼吸、血压正常。

当然，也有少数植物人经过精心的治疗和良好的护理后会苏醒，但大多数植物人都死于并发症。