临床医学论文-脐部单孔法辅助性腹腔镜小儿阑尾切除术探讨.doc

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发布时间:2022-02-20 05:16:13

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临床论文——单孔辅助腹腔镜脐区小儿阑尾切除术探讨作者:罗鹏,张廷枢,李建阳,曹云,李立波,陆小飞【摘要】目的:探讨单孔辅助腹腔镜脐区小儿阑尾切除术的可行性及临床意义。 方法:选择36例急慢性阑尾炎患儿,采用脐单孔法辅助腹腔镜阑尾切除术。 脐周皱襞切口入路,腹腔镜和无创抓钳共同进入腹腔。在腹腔镜的监督下,将阑尾从脐切口中取出,采用传统方法处理阑尾系膜及根部,完成阑尾切除术。 结果:本组36例手术时间10 ~ 55 min,平均20min。 术后肛门排气时间5 ~ 32h,平均16h。 住院时间2 ~ 7天,平均4天。 未发现腹腔感染,切口一期愈合。 其中33例随访2 ~ 13个月,无粘连性腹痛和脐疝,腹部无切口瘢痕。 结论:脐单孔法辅助腹腔镜阑尾切除术快速可行,是部分儿童阑尾炎微创、美观的理想手术方式。 [关键词]阑尾切除术;肚脐;2005年3月至2006年2月,我院采用脐单孔辅助腹腔镜阑尾切除术选择性治疗小儿阑尾炎36例,效果满意。 材料与方法11临床资料本组36例中,男15例,女21例。 3到16岁,平均11岁。 其中单纯性阑尾炎21例,早期急性化脓性阑尾炎13例,慢性阑尾炎2例。 1例有美克尔憩室。 气管插管全麻11例,基础加硬膜外麻醉25例。 12应用设备德国COMEG 10mm 30腹腔镜及成套设备和器械,L型窄叶牵开器 13手术方法:术前常规使用抗生素,排空膀胱,不留置胃管和尿管,气管插管全麻或基础加硬膜外麻醉。 沿脐下环形皱襞180°切开皮肤和皮下组织,以中线白线进入腹腔。 取左位,头朝下,用L形窄叶牵开器将切口腹壁提起至右上下腹,必要时用巾钳提起切口腹壁帮助显露,将腹腔镜和无创抓钳合并入腹腔,进行探查,沿结肠带找到阑尾,用抓钳抓住阑尾尖端,拉出腹腔镜,慢慢抽出抓钳, 以肠系膜为中心,将阑尾呈弧形向外提起,同时将脐部切口向回盲部牵拉,用纱布包裹阑尾,逐步提出捆绑式缝扎。 逐渐将阑尾取出腹腔,用7号丝线结扎阑尾根部,分别用3%碘酒、75%酒精和生理盐水处理残端,用肠系膜覆盖残端,将残端放入右下腹腔,再次放入腹腔镜和无创抓钳,检查阑尾残端和肠系膜有无出血,腹腔有无浸润,必要时清理腹腔。 用碘伏擦拭切口,缝合脐部切口。 结果本组36例手术时间10 ~ 55 min,平均20min。 1例美克尔憩室同时行肠吻合和吻合术。 术后肛门排气时间5 ~ 32h,平均16h。 术后未使用止痛剂。 住院时间2 ~ 7天,平均4天。未发现腹腔感染,切口一期愈合。 其中33例随访2 ~ 13个月,无粘连性腹痛和脐疝,腹部无切口瘢痕,满意度高。 讨论阑尾切除术是小儿腹部外科最常见的手术之一。严格来说也是剖腹手术。一方面探查腹腔明确诊断,另一方面完成病变阑尾的切除。 传统开腹阑尾切除术为右下腹5 ~ 7 cm切口,效果较好,但无法避免小手术造成的腹壁损伤相对较大、切口并发症多、肠道功能恢复慢、肠粘连梗阻比例高的缺陷。 随着微创外科理念的兴起,小切口阑尾切除术开始流行。切口的缩小使阑尾难以发现和提出,更无法充分探查腹腔。 急诊腹腔镜阑尾切除术具有腹壁损伤小、视野开阔、相对容易发现阑尾、适应证广等优点。同时,诊治的有机结合可以同时处理并存的外科疾病,达到与开腹阑尾切除术相同的治疗目的,且并发症较少。但一次性耗材的使用导致医疗费用高,腔内操作繁琐耗时,患儿气腹耐受性低,密封性差,麻醉要求高。腹腔镜阑尾切除术远不如腹腔镜胆囊切除术应用广泛。 如何利用传统手术的优点,准确、快速地在体外治疗阑尾系膜和根部,而腹腔镜技术探查和发现阑尾容易,两者的优点很好地融合在一次手术中,避免其缺点。近年来,许多外科医生在这方面进行了大胆的尝试,如“麻醉下免气腹小切口阑尾切除术”和“二孔腹腔镜阑尾切除术”就是代表[1,2],取得了良好的治疗效果和腹部微创,但美中不足。 在临床工作中发现,小儿腹壁薄,延展性强,回盲部高且自由,容易将阑尾置于腹腔外,而脐部相对较大,是腹壁最薄弱的部位,这就使传统的右下腹切口转移到脐部成为可能。 1例儿童慢性阑尾炎拟行三孔腹腔镜阑尾切除术,采用开放法建立气腹时,注气器失效。我们从“儿童经脐入路可作为手术探查切口”[3]出发,借鉴“小切口硬膜外麻醉气腹阑尾切除术”的经验,成功实施了首例“单孔辅助腹腔镜脐区小儿阑尾切除术” 该手术的优点:(1)省略了腹腔内注气的步骤,克服了气腹并发症,降低了麻醉要求,本组大多数病例无需气管插管全麻;(2)使用窄叶拉钩将切口腹壁向病灶阑尾方向提拉,利用腹壁良好的伸展性,缩短阑尾至脐部切口的距离,降低阑尾和肠系膜的张力,降低手术难度,提高手术安全性;(3)无复杂的腹内手术,无特殊训练,手术时间明显缩短,胃肠干扰小,肠道功能恢复快,无昂贵的一次性耗材,无金属异物残留,降低治疗费用;(4)不需要带手术孔的平面腹腔镜,避免了手术器械与腹腔镜捆绑联动带来的不便,30°腹腔镜比平面镜视野更广;(5)阑尾切除术在腹腔外,减少了腹腔污染的机会;(6)一孔探查与手术相结合,一孔多用,同时治疗并存的外科疾病如美克尔憩室;(7)一旦探查不适合本术式,可改用三孔法腹腔镜阑尾切除术,不影响手术过程和质量,可作为三孔法腹腔镜阑尾切除术的前期准备步骤,为患儿选择个体化的理想手术方案;(8)以肚脐环形皱襞为切口,术后腹部无可见切口疤痕,集微创与美观于一体。 该手术适应症及禁忌症:适用于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎。 所有影响阑尾从脐部切口完全取出的病例,腹腔内病变处理不彻底,以及有切口感染高危因素者均为禁忌症。 操作注意事项:(1)适度牵拉阑尾,不要滥用本手术禁忌病例;(2)ⅱ类切口应保护好,术后用碘伏擦拭;(3)系膜应捆扎成束,防止脱落;(4)阑尾切除术后,残端被收回到腹腔内,在正常解剖位置下确认没有出血或附带损伤。 参考文献:[1]姜天军,尹会生,门延平,等.腹腔镜阑尾切除术的改进与探讨[J].中国外科杂志.腹腔镜外科杂志,2005,10 (1): 26。[2]周,周琦,边,等.二孔法腹腔镜小儿阑尾切除术的体会[J]

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