临床医学论文-脐部单孔法辅助性腹腔镜小儿阑尾切除术探讨.doc

临床论文——单孔辅助腹腔镜脐区小儿阑尾切除术探讨作者:罗鹏，张廷枢，李建阳，曹云，李立波，陆小飞【摘要】目的:探讨单孔辅助腹腔镜脐区小儿阑尾切除术的可行性及临床意义。 方法:选择36例急慢性阑尾炎患儿，采用脐单孔法辅助腹腔镜阑尾切除术。 脐周皱襞切口入路，腹腔镜和无创抓钳共同进入腹腔。在腹腔镜的监督下，将阑尾从脐切口中取出，采用传统方法处理阑尾系膜及根部，完成阑尾切除术。 结果:本组36例手术时间10 ~ 55 min，平均20min。 术后肛门排气时间5 ~ 32h，平均16h。 住院时间2 ~ 7天，平均4天。 未发现腹腔感染，切口一期愈合。 其中33例随访2 ~ 13个月，无粘连性腹痛和脐疝，腹部无切口瘢痕。 结论:脐单孔法辅助腹腔镜阑尾切除术快速可行，是部分儿童阑尾炎微创、美观的理想手术方式。 [关键词]阑尾切除术；肚脐；2005年3月至2006年2月，我院采用脐单孔辅助腹腔镜阑尾切除术选择性治疗小儿阑尾炎36例，效果满意。 材料与方法11临床资料本组36例中，男15例，女21例。 3到16岁，平均11岁。 其中单纯性阑尾炎21例，早期急性化脓性阑尾炎13例，慢性阑尾炎2例。 1例有美克尔憩室。 气管插管全麻11例，基础加硬膜外麻醉25例。 12应用设备德国COMEG 10mm 30腹腔镜及成套设备和器械，L型窄叶牵开器 13手术方法:术前常规使用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管，气管插管全麻或基础加硬膜外麻醉。 沿脐下环形皱襞180°切开皮肤和皮下组织，以中线白线进入腹腔。 取左位，头朝下，用L形窄叶牵开器将切口腹壁提起至右上下腹，必要时用巾钳提起切口腹壁帮助显露，将腹腔镜和无创抓钳合并入腹腔，进行探查，沿结肠带找到阑尾，用抓钳抓住阑尾尖端，拉出腹腔镜，慢慢抽出抓钳， 以肠系膜为中心，将阑尾呈弧形向外提起，同时将脐部切口向回盲部牵拉，用纱布包裹阑尾，逐步提出捆绑式缝扎。 逐渐将阑尾取出腹腔，用7号丝线结扎阑尾根部，分别用3%碘酒、75%酒精和生理盐水处理残端，用肠系膜覆盖残端，将残端放入右下腹腔，再次放入腹腔镜和无创抓钳，检查阑尾残端和肠系膜有无出血，腹腔有无浸润，必要时清理腹腔。 用碘伏擦拭切口，缝合脐部切口。 结果本组36例手术时间10 ~ 55 min，平均20min。 1例美克尔憩室同时行肠吻合和吻合术。 术后肛门排气时间5 ~ 32h，平均16h。 术后未使用止痛剂。 住院时间2 ~ 7天，平均4天。未发现腹腔感染，切口一期愈合。 其中33例随访2 ~ 13个月，无粘连性腹痛和脐疝，腹部无切口瘢痕，满意度高。 讨论阑尾切除术是小儿腹部外科最常见的手术之一。严格来说也是剖腹手术。一方面探查腹腔明确诊断，另一方面完成病变阑尾的切除。 传统开腹阑尾切除术为右下腹5 ~ 7 cm切口，效果较好，但无法避免小手术造成的腹壁损伤相对较大、切口并发症多、肠道功能恢复慢、肠粘连梗阻比例高的缺陷。 随着微创外科理念的兴起，小切口阑尾切除术开始流行。切口的缩小使阑尾难以发现和提出，更无法充分探查腹腔。 急诊腹腔镜阑尾切除术具有腹壁损伤小、视野开阔、相对容易发现阑尾、适应证广等优点。同时，诊治的有机结合可以同时处理并存的外科疾病，达到与开腹阑尾切除术相同的治疗目的，且并发症较少。但一次性耗材的使用导致医疗费用高，腔内操作繁琐耗时，患儿气腹耐受性低，密封性差，麻醉要求高。腹腔镜阑尾切除术远不如腹腔镜胆囊切除术应用广泛。 如何利用传统手术的优点，准确、快速地在体外治疗阑尾系膜和根部，而腹腔镜技术探查和发现阑尾容易，两者的优点很好地融合在一次手术中，避免其缺点。近年来，许多外科医生在这方面进行了大胆的尝试，如“麻醉下免气腹小切口阑尾切除术”和“二孔腹腔镜阑尾切除术”就是代表[1，2]，取得了良好的治疗效果和腹部微创，但美中不足。 在临床工作中发现，小儿腹壁薄，延展性强，回盲部高且自由，容易将阑尾置于腹腔外，而脐部相对较大，是腹壁最薄弱的部位，这就使传统的右下腹切口转移到脐部成为可能。 1例儿童慢性阑尾炎拟行三孔腹腔镜阑尾切除术，采用开放法建立气腹时，注气器失效。我们从“儿童经脐入路可作为手术探查切口”[3]出发，借鉴“小切口硬膜外麻醉气腹阑尾切除术”的经验，成功实施了首例“单孔辅助腹腔镜脐区小儿阑尾切除术” 该手术的优点:(1)省略了腹腔内注气的步骤，克服了气腹并发症，降低了麻醉要求，本组大多数病例无需气管插管全麻；(2)使用窄叶拉钩将切口腹壁向病灶阑尾方向提拉，利用腹壁良好的伸展性，缩短阑尾至脐部切口的距离，降低阑尾和肠系膜的张力，降低手术难度，提高手术安全性；(3)无复杂的腹内手术，无特殊训练，手术时间明显缩短，胃肠干扰小，肠道功能恢复快，无昂贵的一次性耗材，无金属异物残留，降低治疗费用；(4)不需要带手术孔的平面腹腔镜，避免了手术器械与腹腔镜捆绑联动带来的不便，30°腹腔镜比平面镜视野更广；(5)阑尾切除术在腹腔外，减少了腹腔污染的机会；(6)一孔探查与手术相结合，一孔多用，同时治疗并存的外科疾病如美克尔憩室；(7)一旦探查不适合本术式，可改用三孔法腹腔镜阑尾切除术，不影响手术过程和质量，可作为三孔法腹腔镜阑尾切除术的前期准备步骤，为患儿选择个体化的理想手术方案；(8)以肚脐环形皱襞为切口，术后腹部无可见切口疤痕，集微创与美观于一体。 该手术适应症及禁忌症:适用于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎。 所有影响阑尾从脐部切口完全取出的病例，腹腔内病变处理不彻底，以及有切口感染高危因素者均为禁忌症。 操作注意事项:(1)适度牵拉阑尾，不要滥用本手术禁忌病例；(2)ⅱ类切口应保护好，术后用碘伏擦拭；(3)系膜应捆扎成束，防止脱落；(4)阑尾切除术后，残端被收回到腹腔内，在正常解剖位置下确认没有出血或附带损伤。 参考文献:[1]姜天军，尹会生，门延平，等.腹腔镜阑尾切除术的改进与探讨[J].中国外科杂志.腹腔镜外科杂志，2005，10 (1): 26。[2]周，周琦，边，等.二孔法腹腔镜小儿阑尾切除术的体会[J]