临床医学论文-脊髓纵裂手术治疗的疗效.doc

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1、临床论文-脊髓纵裂手术治疗的疗效作者:，蓝斌尚，范，蒋振华摘要目的探讨脊髓纵裂手术治疗的疗效。

2、方法回顾性分析1978年5月至20XX年1月手术和非手术治疗的单管和双管脊髓纵裂患者121例，通过临床神经功能评分和监测胫后神经皮层感觉诱发电位P40峰值来评价手术疗效。

3、结果通过术后观察和6个月15年(平均2年6个月)随访，发现术后临床神经功能评分和PTNCSEP均有明显变化，尤其是主诉疼痛的患者恢复最为明显，手术总有效率可达86%。

单管脊髓纵裂手术前后无明显变化。

结论双管脊髓纵裂的脊髓损伤严重且进行性。

精细的手术治疗可以缓解大多数患者的症状，阻止进行性神经损伤。

确诊后应尽快手术。

单个脊髓纵裂脊髓损伤轻微，不需要手术探查。

【关键词】脊髓纵裂；运营；目的评价手术治疗糖尿病的临床疗效。

方法数据来自糖尿病患者。

4、对我院1978年5月至20XX年1月收治的脊髓灰质炎病例进行回顾性分析。

根据分类，单管25例，双管96例。

手术治疗脊髓纵裂102例，保守治疗19例。

5、根据治疗前后神经功能评分和监测后小神经皮层体感诱发电位P40峰值对临床结果进行回顾性分析。

6、结果随访6个月至15年，双管脊髓纵裂手术总有效率达86%，对疼痛患者更为显著。

神经功能和PTNCSEP评分明显改善。

单管脊髓纵裂患者术后无明显变化。

结论双管脊髓纵裂时脊髓损伤严重，并逐渐加重。

手术可以缓解许多患者的症状，终止脊髓损伤。

单管脊髓纵裂对脊髓损伤轻微，不宜手术。

7、关键词:脊髓纵裂；分类；治疗结果脊髓纵裂是一种罕见的脊髓发育畸形，是脊髓被骨性、纤维性或软骨性隔膜固定而导致脊髓损伤的一系列临床表现。

8、根据蓝斌尚1提出的分类方法，根据硬膜管形态与脊髓的关系可将脊髓纵裂分为两种类型，即双管型和单管型。

双管特点:病变区的硬脊膜管是两个独立的二级管，各有自己分开的半个脊髓。

单管特征:病变区的硬膜呈增大的单管状，内含两条“镜样”分裂的脊髓。

很少有报道。

自1978年5月至20XX年1月，笔者共治疗脊髓纵裂患者135例，其中资料完整的121例，其中双管型96例，单管型25例，手术治疗102例，取得了良好的疗效。

报告如下。

1临床资料1一般资料本组121例，男性43例，女性78例；年龄3个月至58岁，平均2岁。

出现症状的患者年龄从3个月到32岁不等，平均10岁。

双管型平均年龄3岁，单管型平均年龄8岁。

主要表现为:畸形、先天性脊柱侧凸和马蹄内翻足；疼痛；运动障碍，一侧或双下肢无力，学步晚，走路不稳，摇摆，肌张力高；排尿困难、排尿费力、尿失禁、遗尿；皮肤、血管痣、毛发、皮肤窦、色素斑的特征性改变；发病部位:颈段2例，胸段12例，胸腰段46例，腰段61例。

详情见表1。

表11121例脊髓纵裂临床表现单管型临床表现2影像学资料双管型影像学表现:X线平片上，椎弓根间距增宽变平96例，椎管中央骨嵴影86例，即平行于椎管纵轴的长圆形影，半椎、蝶骨等脊柱畸形95例；CT显示骨间隔、软骨间隔或纤维间隔96例；MRI显示硬脊膜双管75例，两脊髓不等厚61例，骨隔65例，纵向断裂脊髓头部鞘膜积液34例，终丝粗大25例，骶管皮样囊肿和脂肪瘤6例，裂髓脂肪瘤4例。

脊髓造影:37例行脊髓造影，25例显示“岛征”单一型影像学表现:X线平片上，所有病例椎弓根间距增宽，20例半椎和蝶骨畸形，脊柱侧凸；CT显示6例硬脑膜内有纤维或脂肪间隔；MRI、MRI检查显示硬脊膜单管20例，脊髓分叉，脊髓两半厚如“镜样”，5例可见脊髓小鞘膜积液。

脊髓造影:13例患者行脊髓造影，显示椎管梭形扩大，脊髓劈裂。

3治疗方法:双管型:双管型脊髓纵裂手术治疗86例，骨嵴切除硬膜成形术(双管转单管)86例，骶管皮内皮样囊肿或脂肪瘤切除术25例；脊柱矫正35例；脊髓水囊内引流18例；10例因经济原因拒绝手术，对症治疗，严密观察。

单管型:手术治疗的16例单管型脊髓纵裂中，9例行脊髓探查术，7例行脊柱矫形术，9例行对症治疗。

脊髓探查时发现硬脊膜为单管，脊髓两半对称，3例被血管、纤维堆积、脂肪或条带分隔，6例为脑脊液。

4评估方法及统计处理通过脊髓损伤临床神经功能评分2和监测胫后神经皮质感觉诱发电位(PTNCSEP)P40峰值来评估手术治疗的疗效。

手术前后采用配对t检验进行统计处理，值为05。

结果随访时间6个月15年，平均2年6个月。

根据脊髓损伤临床疗效和诱发电位评价标准，86例双管手术总有效率为86%。

10例非手术治疗无效。

详情见表2。

所有患者术前PTNCSEP均异常，表现为潜伏期明显延长，波形消失。

术后潜伏期比术前短。

手术前后临床神经评分和PTNCSEP有显著性差异。

术后并发症3例，其中脑脊液漏2例，硬膜外血肿1例。

经过治疗，他们康复了，没有神经损伤的并发症。

9例单管患者脊髓探查前后的临床神经评分和PTNCSEP无显著差异(表2和表。

表2脊髓纵裂(x-s)分级手术治疗临床评分结果术前术后差值T值P值单管型典型病例:男，18岁，腰痛8年，下肢无力2年，住院。

入院后CT检查显示L5椎板骨嵴与椎体相连，硬膜囊为两个独立的次级管(图。

MRI检查显示骨嵴出现在椎管内(图。

20XX年6月8日行骨嵴切除和硬膜囊成形术。

6个月后腰痛消失，双下肢肌力由4级恢复到5级。

图1CT显示L5椎板骨嵴与椎体相连，硬膜囊为两个独立的次级管。

3讨论1手术治疗脊髓纵裂的疗效分析。

两种类型的脊髓纵裂在病理和临床表现上有明显的差异，必须根据分类选择治疗方法。

1单管型脊髓纵裂的疗效单管型的症状出现较晚且较轻，主诉为脊柱侧凸。

主要表现为脊柱侧凸，少数患者有马蹄内翻足，下肢不等厚等。

患儿下肢有一半正常，但只有肌电图或体感诱发电位显示神经受损。

单管脊髓纵裂多发生于脊髓的胸段或上胸段，双侧半脊髓发育良好且对称。

硬脊膜为单管，硬脊膜内裂开的脊髓两半常无间隔，或偶有少量纤维、血管或脂肪堆积，脊髓无明显牵拉和压迫，脊髓上下分支呈锐角。

I型患者症状较轻，探查手术前后神经系统症状很少改善，脊髓生长不平衡导致脊髓损伤的可能性很小。

因此，脊髓探查是不必要的。

本资料中25例单管脊髓纵裂中9例进行了脊髓探查，术后无明显改善。

术中发现硬脑膜为单管，脊髓两半对称，3例有少量血管、脂肪和纤维堆积，6例有脑脊液，无脊髓牵拉和压迫。

马等报道3例未探查到神经3所以单一治疗的重点是矫正畸形，脊髓探查没有意义。

2双管型脊髓纵裂的效果脊髓纵裂的手术治疗重点是双管型。

术前要通过CT、MRI明确分类，确定脊髓神经损伤原因，有针对性地选择手术，要求彻底清除获得性慢性脊髓神经损伤因素。

86例双管脊髓纵裂手术治疗有效率为86%，与非手术治疗组相比有显著性差异。

B型获得性慢性脊神经损害的因素包括骨嵴、分叉双管硬脑膜、粗终丝、脊髓鞘膜积液和脊柱畸形4组织学显示，纵行脊髓中央管周围有大量胶质细胞增生，可能是骨嵴、硬脑膜、神经根和终丝受牵拉压迫的修复反应。

骨嵴的压迫和牵拉既常见又明显。

骨嵴常位于分叉脊髓和硬脑膜的尾端(两者分叉水平在尾端相同，头端脊髓分叉以锐角高于硬脑膜)，受压尾端分叉呈钝角。

手术和解剖时发现分叉的硬脊厚而坚韧，最大厚度为3mm，常与骨脊骨膜不清。

术中切除骨嵴和硬膜成形后脊髓可上移23mm，因此双管手术切除骨嵴和硬膜成形尤为重要。

由于终丝的增厚、缩短和弹性丧失限制了圆锥的向上运动，胸腰段以下的脊髓纵裂应常规向下探入终丝和马尾。

MRI显示有粗终丝的胸髓纵裂也应探查。

作者手术探查62例，发现54例终丝变粗变短。

切断终丝后，锥体和马尾的张力下降并上移，术后效果满意。

有1例脊髓纵裂，切除骨嵴后疼痛等症状不能有效缓解。

MRI检查显示终丝粗大，锥体低，再次手术切断粗大终丝后患者症状明显缓解。

脊髓纵裂的脊髓囊肿有时很大，常接近或穿透脊髓背侧中心，其形成机制尚不清楚，推测与脑脊液循环障碍有关。

术前发现脊髓鞘膜积液较大(大于脊髓矢状径的1/，脊髓背正中已变细，应考虑内引流。

然而，内引流对疗效的影响尚不清楚。

2影响疗效的因素除分类外，影响疗效的主要因素还包括临床表现和手术治疗方法及技巧。

1临床表现出现越早，临床症状越严重，疗效越差；临床症状出现越晚、越轻，疗效越好。

脊髓纵裂和神经缺损有先天性发育不良因素。

先天性发育不全:多线胚胎第三周神经受多种因素影响发育不良。

主要表现为脊髓分为两期，脊髓两半大部分不对称，“H”型结构消失，脊髓神经细胞和神经纤维不发达。

较细的半脊髓发育缺陷更明显。

这些变化可作为解释出生后神经系统症状和手术后残留症状的病理基础。

临床症状出现早，强调脊髓先天性发育不良程度高，故疗效差。

疼痛是恢复较好的主要表现。

疼痛是脊神经受到刺激的表现，如牵拉、压迫等。

，而脊神经往往没有实质性的变化。

术中发现脊髓牵拉较重，张力较高，故去除牵拉因素后疼痛迅速缓解5，6排尿困难是恢复不良的主要表现。

排尿障碍主要是由于脊髓圆锥排尿中枢发育缺陷，牵拉和压迫也起一定作用。

术中发现脊髓牵拉压迫较轻，牵拉压迫完全解除，膀胱功能部分改善，手术可防止症状继续发展。

肌力差的患者介于两者之间，术后有一定程度的恢复。

2手术技巧脊髓纵裂的手术要求彻底解除脊神经牵拉和压迫的因素，单一的手术方法难以获得良好的效果，往往需要多种手术方法的联合。

手术风险大，操作不当容易损伤脊髓神经，而发育不良的脊髓神经一旦损伤，很难恢复。

骨嵴切除技术:脊髓纵裂的骨嵴大多起于椎板，逐渐生长至椎体。

主要依据是术中椎弓根间距增大，骨性连接的骨嵴常以宽大变形的椎板为基础，逐渐延伸至椎体，最后与椎体后缘融合，或与软骨帽形成“关节”。

8岁以下患者多通过关节与椎体相连。

对于骨嵴与椎体形成关节的情况，椎板切除术后，将骨嵴夹至头背部，分离骨膜，将骨嵴完全切断。

融合的骨嵴应在手术显微镜下用磨钻去除。

但要注意保留尾侧的皮质骨，最后将神经剥离器压向头侧造成骨折后再轻轻取出。

有些病人先打开头侧硬脑膜，取出脊裂内的骨嵴。

硬脑膜成形术技术:双管去除脊髓纵裂骨嵴后，尽可能切开双管硬脑膜，开放前壁缝合后壁，将双管改为单管，减轻硬脑膜对神经的损伤。

硬脊膜的切口应尽可能靠近裂内前方，以免后硬脊膜缝合处张力过大。

终丝的识别:术中有时难以识别加粗的终丝，应在诱发电位的监测下进行手术。

据报道，电刺激可以有效地防止神经损伤。

参考文献1蓝斌尚，王，颜传珠，等.脊髓纵裂的分类及临床意义J.中国骨科杂志，20XX，69-71。

2，崔，蓝斌尚，等.脊髓纵裂的手术观察J.中国小儿外科杂志。

脊髓纵裂的分类和治疗J.中国脊柱脊髓杂志，1995，237-238。

4蓝斌尚，王，刘安庆，等.脊髓纵裂神经损伤的病理因素及治疗J.临床矫形外科杂志，20XX，94-97。

成人与儿童脊髓栓系综合征的对比分析J.中国骨科杂志，20XX，892-894。

6何增良，蓝斌尚，郝定均，等.成人脊髓栓系纵裂J.中国骨科杂志，20XX，344-345。