临床医学论文-脊髓及神经根监测技术在脊柱外科手术中的应用.doc

临床论文——脊髓和神经根监测技术在脊柱外科中的应用【摘要】体感诱发电位(SEP)用于颈胸段脊柱外科脊髓监测，自发肌电图用于腰椎外科神经根监测。分析了两种电生理检查的方法学、准确性和影响因素。 [方法]采用体感诱发电位监测颈胸椎手术，根据不同阶段体感诱发电位的变化及术后功能判断体感诱发电位的准确性。 在腰椎手术中采用自发肌电图监测神经根功能，以确定手术中神经根是否受到牵拉、刺激或刺激。 观察术中SEP和自发肌电图的影响因素，以减少监测的假阳性和假阴性。 [结果]128例颈胸椎手术患者中，116例未达到预警标准，术后无神经症状加重。 术中8例SEP变化达到预警标准，及时提醒术者暂停手术。7例SEP波幅逐渐恢复，术后无神经症状加重。 1例因SEP波幅降低10分钟以上未恢复，术后神经症状加重。 麻醉、低血压、局部低温等非手术原因对SEP的影响未达到预警标准。 假阴性3例，假阳性1例。 腰椎手术40例，术中出现肌电图反应12例。及时提醒术者避免过度刺激和牵引，术后无神经根损伤症状。 [结论]在颈胸椎手术中，采用体感诱发电位监测排除各种干扰因素，体感诱发电位能准确反映脊髓的生理或病理状态。 自发肌电图用于腰椎手术。在肌松药的严格控制下，能准确及时地反映神经根的功能，避免神经根的损伤。 【关键词】体感诱发电位脊髓监测自发肌电图腰神经根摘要:[目的]评价颈胸段脊柱手术中体感诱发电位脊髓监测和腰段手术中神经根监测的准确性及影响因素。[方法]在胸腰椎手术中应用体感诱发电位(SEP ),根据手术后不同阶段和脊髓功能的记录评价SEP的准确性。肌电图用于监测腰椎手术中神经根的功能，以判断神经根是否受到刺激或牵拉。此外，还观察了术中诱发电位和肌电图的影响因素。[结果]128例颈胸外科手术中，116例未达到警戒标准(波幅降低50%或消失)，术后神经根损伤症状无明显改善。术中12例达到警戒标准，提醒手术医生采取措施完成手术，仅1例因术中SEP波幅降低时间超过10分钟而出现不完全性短暂麻痹。麻醉和低血压等其他因素的影响未达到警戒标准。3例人为阴性。只有1例为人工阳性。40例腰椎手术中，12例发现肌电反应，提示手术者随时避免神经根损伤，术后未发现神经根损伤。[结论]颈胸段脊柱手术中，排除干扰因素后，体感诱发电位可以反映脊髓的生理和病理状况。术中自发肌电图能及时准确地反映神经根功能，保证腰椎手术的安全性。关键词:体感诱发电位；脊髓监测；触发肌电图；随着脊柱外科技术的发展，高风险手术日益增多。 一系列术中监护方法也应运而生。 体感诱发电位因其方便、实用而成为脊柱外科最常用的脊髓监测方法。 但常规记录的体感诱发电位(SEP)刺激外周混合神经的产生，对单个神经根功能的监测缺乏敏感性和特异性。因此，我院在颈胸椎手术中可采用体感诱发电位监测脊髓功能，而在腰椎手术中可采用自发肌电图监测脊髓功能，取得了较好的效果。 从2003年4月至2006年12月，对168例脊髓和神经根进行了体感诱发电位和自发肌电图监测。报告如下。 材料与方法1.1病例资料颈胸椎手术共128例，其中男性78例，女性50例，年龄23 ~ 78岁，平均57岁。 包括颈椎管狭窄35例，颈椎管肿瘤24例，胸椎管狭窄36例，胸椎管肿瘤23例，脊柱侧凸10例。 腰椎手术40例，男28例，女12例，年龄17 ~ 76岁，平均58岁。 包括腰椎滑脱症26例，腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出症7例，腰椎管内肿瘤6例，脊索瘤1例。 1.2方法采用美国Nicolet公司生产的Viking Select 8肌电诱发电位仪。 颈椎手术采用上肢感觉诱发电位监测。根据国际脑电图学会开发的系统，记录电极放置在C3、C4和C2棘突，参考电极放置在FPz点，刺激电极为双侧腕正中神经或尺神经。 胸椎手术采用下肢感觉诱发电位监测，记录电极放置在Cz’点和C2棘突，参考电极放置在FPz点，刺激电极放置在内踝胫后神经。 刺激电流范围为8 ~ 40 ma 刺激频率4.1 Hz ~ 5.7 Hz，脉冲宽度0.3 ms，左右叠加100次。 术中选择相应神经根支配的肌肉放置记录针电极，在股内侧肌记录L3和L4，在胫前肌记录L4和L5，在腓肠肌内侧或外侧记录S1。 频段20 Hz ~ 1.5 kHz，扫描速度100 ms/Div，灵敏度20 UV ~ 100 UV。 1.3观察标准体感诱发电位的观察标准是在脊柱暴露阶段，手术剥离椎旁肌肉和椎旁软组织时，但在减压、肿瘤切除和器械矫正前，以体感诱发电位为基线，以体感诱发电位波幅下降50%或潜伏期延长10%以上为判断体感诱发电位异常的标准[1] 所谓经典的50/10法则。 神经根自发肌电监测的评价标准，只要有持续的肌电反应，就应立即提醒术者避免神经根刺激。 2 128例颈胸椎手术患者中，116例未达到预警标准，术后无神经系统症状加重。 术中8例SEP变化达到预警标准，表现为SEP波幅下降50%以上，波形离散，暂停手术，7例患者SEP波形逐渐恢复，术后无神经症状加重。 1例脊髓髓内肿瘤患者在肿瘤切除术中，SEP波幅降至预警标准，波形散在，术后神经症状加重。 假病例3例，均为术前不完全瘫痪，术前SEP波形弥漫，术中SEP难以识别，术后神经症状加重。 1例为假阳性，系刺激电极脱落所致。 麻醉、术中平均动脉压降低、术野冷盐水冲洗等非手术原因。，SEP略有变化，但均达到预警标准。 腰椎手术40例，术中出现肌电图反应12例。及时提醒术者避免过度刺激和牵引，术后无神经根损伤症状。 3讨论128例颈胸段脊柱手术的SEP监测结果表明，术中SEP监测正常的患者，术后无脊髓损伤，表明SEP能正确显示脊髓功能。 关键是确定监测基准，胡勇[2]等人以二期手术(脊柱暴露期，手术剥离椎旁肌肉和椎旁软组织，不减压，不放置器械)为监测基准。 陈波[3]等人认为脊髓功能的改变不一定都有SEP的改变，但SEP的改变一定代表脊髓功能的改变，这是术中监测SEP的基础 本组8例因手术原因导致的SEP变化达到预警标准，其中7例因及时提醒术者，最大程度减少了脊髓损伤并发症的发生，仅1例术后神经症状加重。 任何导致脊髓受到冲击、震动、触碰、牵拉等的手术。可引起体感诱发电位不同程度的改变。 颈椎后路单开门椎板成形术减压时，开放侧体感诱发电位不稳定，振幅明显降低，波形较未开放侧稳定。 在椎管内肿瘤切除和脊柱侧凸凹侧撑开矫正过程中，SEP波形可发生改变。 刘新宇等[4]报道SEP的恢复先于临床运动功能的恢复，术中SEP波形明显改善，可作为充分减压的参考指标。 我们还观察到，在急性脊髓压迫症病例中，减压后SEP的振幅明显增加，表明减压是彻底的。 非手术原因引起体感诱发电位改变的原因很多，主要有麻醉、术中冷盐水冲洗、血压急剧变化等。 一般非手术原因引起的SEP变化多为缓慢型，常累及两侧。 麻醉剂对诱发电位监测的影响，可使SEP潜伏期轻度延长，波幅降低或波形消失，尤其是吸入麻醉，但通常影响皮层电位，颈电位不变。 为了避免多种因素的干扰，作者采用以下方法使SEP可靠稳定。 应采用静脉复合麻醉，保持麻醉深度稳定，保持体温、血压等生命体征平稳，术中尽量少用冷盐水冲洗脊髓周围，监测过程中保持SEP的刺激和记录参数不变。 除颈椎后路手术不便放置记录电极外，其他颈椎、胸椎手术均应同时在皮质下和皮质部分记录SEP。目的是通过记录手术部位头侧两个不同部位的反应来增加监测脊髓功能的灵敏度。 总之，非手术原因引起的SEP变化，需要监测医师、麻醉医师、手术医师及时沟通，长期SEP监测经验可以判断。 目前，SEP常规用于颈、胸椎手术中监测脊髓功能，但对腰椎手术中单个神经根的损伤无特异性。由于SEP刺激的是混合神经，该神经参与了多个脊神经根，单个神经根的感觉神经纤维的损伤可能被其他完好的神经纤维的有效传导所覆盖。 自发肌电图可用于实时监测神经根是否受到牵拉或刺激。 如椎弓根定位、椎弓根螺钉放置等。，会导致神经根刺激，所有这些都有损害神经根的危险[5] 正常情况下，记录的肌肉静息电位的图形是“直线” 当神经根受到牵拉或机械刺激时，相应神经根控制的肌肉产生动作电位并收缩，肌电图上可记录到肌电图活动。典型的肌电图波形是突然或连续的波形(图1和2)。扬声器可用于放大声音，吸引操作员的注意力。操作者可以通过改变神经根的拉力或压力来避免过度的自发肌电图活动。 肌电波形出现的时间越长，神经根损伤的可能性越大，应及时去除刺激因素[6] 肌松药对体感诱发电位影响不大，但对监测腰神经根自发肌电反应影响较大。手术过程中，肌肉完全放松，即使刺激神经根，也无法记录到肌电反应。 因此，在监护的关键时刻，应提前与麻醉医师沟通，减少阻断神经肌肉接头的药物，在可能损伤神经根的危险手术中，保持适当的肌肉收缩，以免出现假阴性监护。 以下情况也可出现假阴性自发肌电图:术中神经完全切断，肌电图只有微小反应，然后呈现直线。 缺血性神经损伤，肌电图无法显示。 术中单极或双极电凝造成的神经损伤，电干扰造成的假波掩盖了真实的肌电反应。 此外，记录电极与前置放大器接触不良也会造成假波形(图3)，导致假阳性。 图1单次突发肌电反应(注:第3行)图2多次连续突发肌电反应(注:第1行和第3行)图3记录电极与前置放大器接触不良引起的伪波形(第3行)总之，颈胸椎手术采用体感诱发电位，腰椎手术采用自发肌电监测，在排除各种干扰因素后，由经验丰富的保健医生操作，可以准确反映脊髓。 [1]卢克德，胡燕，黄，等.脊柱侧凸手术不同阶段体感诱发电位的变异性[j].脊柱，1999年，24: 1799-1804。[2]，胡，，陆。脊柱侧凸矫形术中脊髓监测标准的选择[J].中华骨科杂志，2000，20 (9): 555-558。[3]，阮迪克，侯。脊髓周长青，等.皮层诱发电位(CSEP)在脊柱手术监测中的应用[J].中国骨科杂志，2002，9 (1): 17-19。[5]史玉斌，比内特，马丁，等.电刺激在胸椎椎弓根螺钉置入术中的应用评价[J].脊柱，2003年，28:595-601。[6] Bose B，Wierzbowski LR，Sestokas AK。腰椎后路手术中脊神经根功能的神经生理监测[J].脊柱，2002年，27:1444-1450。