临床医学论文-脊柱结核外科治疗的现状与问题.doc

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1、临床论文-脊柱结核外科治疗的现状与问题【关键词】脊柱结核脊柱结核的发病率居骨关节结核之首，约占40%50%。

2、近年来，由于公共卫生的发展和抗结核药物的进步，其发病率有所下降，但仍居脊椎炎疾病的首位。

3、脊柱结核绝大多数为椎体结核，单纯椎体结核少见，这与椎体以松质骨为主，负荷重，劳损多，肌肉附着少，血供差，椎体的滋养动脉多为终末动脉等原因有关。

最常见的部位是腰椎，其次是胸椎，胸腰段第三，颈椎和骶尾椎最少。

脊柱结核在儿童和青少年中更常见。

年龄越大，发病越少，可能与机体免疫力有关。

4、近20年来，由于脊柱外科基础和临床研究的深入进展，抗结核药物的研究也取得了很大进展，因此对脊柱结核疾病的认识和治疗的一些基本概念也更加深入。

5、随着外科技术和生物材料的发展，抗结核和外科病灶清除的基本原理和技术也在发生巨大的变化。

6、1抗结核药物在脊柱结核治疗中的重要地位抗结核药物的应用是脊柱结核治疗的关键措施。

7、如果没有有效的抗结核药物治疗，单纯依靠手术治疗是非常危险的技术。

8、抗结核药物治疗、局部制动和全身支持治疗是治疗脊柱结核最重要和最基本的措施。

脊柱结核不抗结核，单纯手术治疗是一种非常危险和可怕的治疗方法，只有在有效抗结核的情况下才能进行手术治疗。

因此，抗结核药物治疗在脊柱结核的外科治疗中起着极其重要的作用。

目前常用的一线药物有异烟肼(INH)、利福平(REP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)、链脲佐菌素(SM)，二线药物有阿米卡星(AK)、卡那霉素(KM)、环丝氨酸(CCFA)等。

目前，临床上使用的联合方案很多。

多项研究表明，联合使用INH、RFP和PZA可以发挥各自的作用和协同作用，作用于三种不同的代谢菌群和细胞内外菌群，药物在不同的pH值下都能达到杀菌消毒的效果，从而大大缩短治疗时间。

目前应用最广泛的治疗方案是链脲佐菌素、异烟肼、利福平短期治疗，疗程一般为912个月，一般不超过5年。

研究表明，46个月的超短程化疗不足以决定结果。

必须考虑用药的安全性和耐受性。

盲目追求短期用药无法控制病变。

到目前为止，很多作者认为常规化疗的疗程是18个月，这是唯一的缺陷，疗程太长，容易被省略或忽略。

用药期间注意观察副作用，定期检查，及时调整用药。

注意定期检查肝肾功能，达到安全用药的目的。

2手术治疗的适应证和时机并非所有脊柱结核都需要手术治疗，其中相当一部分早期患者病变部位有限，骨质破坏轻微，无明显冷脓肿，通常对结核采取非手术治疗。

操作的目的是明确焦点；或预防和缓解脊柱病理性骨折和畸形；解除脊髓和马尾神经的压迫；恢复和重建脊柱的生理功能。

脊柱结核的手术适应证必须充分考虑患者的全身情况和病变程度，不能随意扩大手术适应证。

通常的适应症有:(有明确的结核病灶和冷脓肿的位置；(病灶内有大片死骨或空洞；(窦道形成，长期不愈合；(神经功能受损，脊髓、马尾受压；(病变节段出现严重后凸。

一般情况差，明显贫血或低蛋白血症，心、肺、肝、肾等重要器官有严重疾病，不能耐受手术；其他部位有活动性结核病灶；抗结核药物耐药和抗结核治疗无效应是脊柱结核手术的禁忌症。

在临床上，非手术治疗适用于部分病情较轻、药物治疗效果明显的患者、儿科患者，以及一般情况较差、因重大器官疾病而出现严重并发症的患者。

脊柱结核的手术时间一般在寒性脓肿破溃前。

结核菌出现耐药性前应进行手术；脊髓压迫或完全截瘫前手术。

一旦出现截瘫，应尽早手术。

在抗结核药物的控制下，及时彻底地清除结核病灶，可大大缩短疗程，防止畸形或截瘫，显著提高脊柱结核的治愈率。

3脊柱结核的术前准备脊柱结核的手术治疗前，需要做好充分的术前准备，这是手术成功的重要基础条件。

除常规术前准备外，还应做好以下准备:术前至少有效使用抗结核药物46周；患者一般情况及血沉应改善(血沉低于4050mm/h，血红蛋白不低于100g/L，白蛋白不低于50g/L)；对于长期卧床的截瘫或脊柱不稳患者，应指导其做抬头扩胸、深呼吸和上肢运动，增强心肺适应能力；对于营养不良的人，要纠正营养不良，必须纠正贫血和低蛋白血症，必要时可采用输血和/或人血白蛋白来调节全身状态。

对于混合感染、体温升高者，应进行引流，控制混合感染。

只有在感染得到充分有效控制的情况下，才能进行手术。

脊柱结核的手术和内固定包括病灶清除、脓肿引流、神经减压、畸形矫正、病变节段生物力学功能的修复或重建。

手术应尽量彻底清除脓肿，刮掉肉芽和奶酪样物质。

从脓肿壁找出通往病变椎体的窦道，充分暴露病变椎体并沿窦道病灶，直视下刮除奶酪样物质、死骨、坏死椎间盘。

在脊柱结核的外科治疗中，内固定器的使用起着重要的作用。

使用内固定器可以在术中纠正因结核引起的后凸畸形，保证术后脊柱的稳定，防止术后植骨块移位、断裂或塌陷，预防后期后凸畸形的发生。

随着内固定器的使用，患者可以早期下床进行功能锻炼和康复训练，特别是对于神经功能缺损的患者，可以尽早进行针对性的康复治疗，最大程度的改善患者的神经功能。

研究表明，脊柱结核患者使用内固定是安全有效的，无论采用前路还是后路内固定，与内固定相关的并发症如感染、结核复发的发生率都很低。

许多作者的研究证明，病灶清除后内固定的主要适应证是:(脊柱后凸严重，3035%的后凸可能是由结核引起的一个椎体丢失所致。

驼背会引起腰痛或神经损伤，影响呼吸功能。

内固定的应用能有效地矫正后凸畸形，防止后凸畸形在术后病灶愈合过程中加重。

(脊柱稳定性丧失。

以往植骨融合时，植骨块滑脱、塌陷、断裂，导致畸形加重。

因此，应在植骨的同时进行内固定。

(对于瘘管引起的脊柱结核，处理混合感染后，往往需要扩大病灶清除。

常采用前路、前外侧或前外侧减压来破坏脊柱稳定性，内固定可以保证术中减压彻底和完全稳定。

(如有明显恶化趋势，一期清创植骨；积极清创，调整化疗方法；期直列固定重建的稳定性(脊柱结核引起的畸形，有明显成角畸形，需要手术矫正的，应进行内固定和矫正。

5术后处理:术后一般应卧床休息。

比如根据结核的解剖位置不同，术后治疗也有很大不同。

小儿颈椎结核，术后可用支具或石膏制动。

一般需要3个月左右，最好每个月拍x光片，证明病人病灶已经稳定，植骨已经融合，血沉恢复正常，才允许下井。

腰椎结核术后一般需要卧床23个月，下地行走需要支具保护。

一般保护要维持1218周。

术后应继续使用抗结核药物，并根据患者的一般情况和病灶的稳定性制定合适的化疗方案和用药时间。

为防止感染，术后710天可使用抗生素。

加强营养和一般支持疗法。

约80%术后恶化或复发的患者是由于化疗不充分和病变未得到控制所致。

定期检查肝肾功能、血沉和X线片，了解病变的愈合和稳定情况。

鼓励患者树立战胜疾病的信心，加强功能锻炼。

脊柱融合与内固定器械应用的问题1颈椎病灶清除与融合，后路植骨融合较早。

与前路融合相比，具有操作简单、植骨容易、融合后脊柱稳定、防止或减少后凸畸形的优点；缺点是脊柱后凸患者的后路植骨受张力影响，植骨不愈合导致的假关节发生率高。

前路植骨融合的优点是可以在病灶清除的情况下一次性完成手术。

前路撑开矫正后凸畸形后，植骨块受到椎体压力的影响，有利于植骨块的生长。

植骨可以填补骨缺损，消除死腔。

早期前路支撑植骨可促进骨愈合，防止后凸畸形。

缺点是病灶区植骨。

如果病变失去控制，骨移植物可能会变成死骨。

植骨容易移位，相关技术要求高。

后路融合的适应证包括:病变椎体较多的稳定型结核；椎体结核病灶清除不够彻底，不能进行前路植骨融合；前路融合不够牢固或失败。

前路融合的适应证包括:病变切除后椎体破坏较多、不稳或残腔较大；做过椎板切除术，不方便后路植骨融合者；病灶完全清除，无混合感染，可一期融合。

由于脊柱结核的病变大多位于椎体内，前路手术可直达病变部位，彻底清除结核物质(包括脓肿、肉芽组织和干酪样物质)和病变椎体。

前路椎间植骨位于前柱结构，主要承受轴向压力，更容易实现牢固的骨融合，骨融合成功率很高。

前路植骨通常采用自体骨移植，包括自体三侧皮质髂骨、自体肋骨和自体腓骨，其中自体三侧皮质髂骨应用较为广泛。

一些作者采用同种异体骨移植，取得了良好的临床效果。

2胸椎、腰椎清创融合术可采用以下三种术式:前路清创植骨内固定术、后路清创植骨内固定术。

1前路清创植骨内固定术1前路清创植骨内固定术可提高后凸畸形的矫正率，有效维持畸形矫正，神经功能恢复好，并发症发生率低，罕见结核复发。

因此，前路内固定是治疗脊柱结核的一种安全有效的方法。

比较2前路病灶清除植骨融合术和后路内固定术的疗效。

作者认为对于单节段受累，无重大结构破坏或大块骨质丢失的脊柱结核患者，特别是腰椎结核患者，单纯前路病灶清除植骨融合术可取得满意疗效。

然而，对于多节段受累和/或严重后凸畸形的患者，应增加后路内固定。

2前路清创、植骨、后路内固定1期前后联合手术，即经典的前路清创、植骨、后路内固定，一次手术完成。

额外的后路内固定可以允许早期功能锻炼和康复训练。

与单纯前路手术相比，移植相关的并发症更少，后凸畸形可以得到更好的矫正和维持。

即使有大量脓液，在前路或后路使用植物也不会造成额外的风险。

2期前路病灶清除、植骨融合、后路内固定，前路病灶清除、自体骨植骨融合髂前上棘，期后路内固定、自体皮质松质骨融合髂后上棘，临床效果好，相对创伤小，并发症少。

因此，笔者建议脊柱结核引起椎体严重破坏的患者，在抗结核药物治疗下，采取二期联合手术。

无论哪种方式，病灶的清创都要相当彻底，但切不可随意扩大切除范围，甚至要切除病灶周围的正常组织，造成严重的结构损伤。

单纯依靠内固定来维持术后稳定性是不够的。

3后路清创、畸形矫正、植骨融合及内固定过去，经后路椎板切除术通常被认为是禁忌。

由于这种手术不能完全切除椎体病灶和腰肌脓肿，还会造成后部结构的破坏，导致或加重脊柱不稳，所以只适用于后部结构结核伴截瘫的病例。

最近，一些作者采用后外侧或经椎弓根引流结合后路植骨内固定治疗脊柱结核，无需前路清创。

1后路后外侧肋骨小头切除或经椎弓根后路内固定经典前路病灶清除植骨及前路内固定，后路后外侧病灶清除及后路内固定，前路病灶清除及前路支撑植骨，前路病灶清除及后路内固定。

结果表明，随访期间局部后凸畸形的矫正率和畸形矫正的丢失率无统计学差异。

最后，它们可以牢固地融合，结核病的复发是罕见的。

2的I期后路内固定术只对一般情况较差、不能耐受前路手术的进行性脊柱结核患者进行简单的后路手术。

在联合药物治疗下的I期后路手术可以是对全身状况不佳和进行性脊柱结核患者的合理治疗。

肺结核的手术治疗有很好的效果。

通常情况下，患者的症状、神经功能改善和畸形矫正是令人满意的。

因此，在掌握手术适应症和禁忌症的前提下，我们可以采取积极的态度进行手术治疗。

要综合考虑患者病变特点、手术耐受程度、医生技术水平、患者经济条件等因素来确定具体的手术方式。

脊柱融合只能维持或重建脊柱的稳定性，防止后凸畸形的发生或加重，而不能矫正。

为了防止迟发性截瘫的发生，防止胸部畸形，避免影响心肺功能，改善脊柱畸形程度，需要对脊柱畸形进行矫正。

如果脊柱后凸损伤已经稳定外貌畸形不明显，但无需矫正。

脊柱畸形矫正手术可分为后路脊柱畸形矫正、前路脊柱后凸矫正和前后路联合入路脊柱后凸矫正。

其中，前路后凸矫正必须有内固定器支撑，否则单纯植骨可能会被压入椎体或被脊柱的回弹力吸收，导致矫正失败。

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