临床医学论文-脊柱结核的外科治疗进展.doc

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1、临床医学论文-脊柱结核的外科治疗进展【摘要】近年来，结核病的发病率不断增加，脊柱结核作为全身骨关节结核发病率最高的疾病，一直是骨科医生研究的重点。

2、随着对脊柱结核认识的加深和脊柱内固定技术的不断提高，近年来脊柱结核的治疗发展迅速，尤其是手术治疗取得了可喜的进展，在手术病例的选择、术前准备、术中技巧和术后处理等方面都有了许多新的发现。

本文将对此进行简要回顾。

3、【关键词】脊柱结核；焦点间隙；摘要:近年来，结核病的发病率稳定上升，脊柱结核作为发病率最高的骨关节结核，一直是骨科研究的重点。

4、随着对脊柱结核认识的提高和脊柱内固定技术的发展，脊柱结核的治疗取得了很大进展，特别是在手术治疗方面，在手术病例的选择、手术准备、手术技巧和手术后处理等方面都有了新的探索。

本文对此进行了总结。

5、关键词:脊柱结核；切除患病组织；硬化骨1手术适应证在清创成功之前，脊柱结核患者只能接受保守治疗，很多已经治愈。

所以，并不是所有的脊柱结核患者都需要手术。

6、徐建中1只对同期门诊40%(260例)的脊柱结核患者进行了手术治疗。

7、张西峰等2介绍了一种经皮穿刺、病灶清除、冲洗、局部化疗治疗脊柱结核脓肿的方法，对脊柱结核脓肿疗效较好，无严重畸形和严重神经功能障碍。

8、由此，我们可以深刻体会到选择合适的病例进行手术是多么的重要！徐建中1总结了脊柱结核的绝对手术指征:(脊髓压迫和神经功能障碍；(脊柱的稳定性受损；(严重或进行性脊柱后凸脓肿、死骨、窦道形成只能作为脊柱结核的相对手术指征。

手术时机1944年以来，随着链霉素(SM)、异烟肼(INH)等药物的问世，结核病化疗的新时代开始了。

随着大量临床病例的总结，术前应用抗结核药物进行化疗已成为共识。

脊柱结核的化疗应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则3研究表明4术后复发与手术前后不规律的化疗密切相关(P多数专家5考虑手术时机:术前常规化疗24周后，患者全身结核中毒症状明显减轻或较轻，血沉(ESR)100g/l，巨大冷脓肿患者术前可在b超或CT引导下穿刺引流，有明显脊神经症状甚至截瘫且化疗无效的患者应尽早手术。

特别是血沉。

连晓峰等6报道血沉分别为96mm/h和104mm/h的2例手术成功。

3病灶清创术随着20世纪50年代方先知在国内首次应用病灶清创术的成功，以及后来“港术”的广泛应用，“病灶清创术”作为脊柱结核在常规化疗基础上治疗的基本术式，得到了学者们的一致认可。

1清创术的手术方法1脊柱前路结核主要侵犯前、中柱7，因此前路清创术是一种更合理、直接、彻底的手术方法。

与后路清创术相比，前路清创术的主要优点是可以直视下清除病灶和植骨，特别是对于髂窝脓肿的病例，可以同时解决。

2后路手术近年来，有学者逐渐尝试通过后路手术切除病变，取得了较好的效果，但需要大样本的长期随访观察。

周卓佳等8总结了腰骶部后路清创植骨融合术的适应证:椎体破坏50%，侵犯后路椎体累及椎管及其附件，无腰肌脓肿。

闫传珠等人9介绍了一种后路清创的方法:将椎弓根螺钉逐个打开，扩大病灶的空间，便于手术清创。

这种方法的优点是脊柱畸形的矫正和病灶清除可一次完成，只需一个切口，创伤小，并发症少，不需要改变手术体位。

近年来采用类似方法治疗20余例，效果良好，但仍需长期随访。

2清除范围多年来，“彻底病灶清除”几乎在每一位骨科医生的脑海里都留下了深深的烙印。

那么，到底什么是“彻底”？翟等人10认为:病灶清除应该“比较彻底”“相对”是指不能随意扩大移除范围；“彻底”是指彻底清除死骨、干酪样坏死物、脓肿、结核肉芽、受损椎间盘等。

说到病灶清除，近年来一些关于硬化骨的新发现和新观点确实让人耳目一新。

在临床实践中发现，单纯化疗或传统清创术对脊椎硬化症患者的疗效并不令人满意。

因为:(硬化壁包围并封闭了病灶周边，是抗结核药物进入病灶的巨大屏障11Ge赵辉等人所做的基础研究12表明，硬化骨中利福平的血浆浓度为(g/g，仅为正常骨组织的1/10。

为最小抑菌浓度，最小抑菌浓度为10倍时才能达到有效杀菌浓度13(近年来的统计数据表明，结核病患者的耐药率高达46%，耐多药占7%，骨结核病灶中存在L-结核与病灶的复发和恶化有关13如果残留在椎体内的结核是耐药的，那么就要利用机体自身的防御系统来消灭结核，而结核病人的自我防御系统一般较差，复发的风险明显增加。

(硬化壁内有结核病灶。

组织病理学显示82%的病例硬化壁内有结核结节。

据统计，54mm范围内的小结核病灶的概率为95%，因此硬化壁的切除范围不应小于4mm11必要时应牺牲部分正常和亚正常骨，为植骨融合提供良好的骨床。

4畸形矫正和彻底切除脊柱病变，必然导致更大的骨缺损和脊柱稳定性的进一步下降。

脊柱稳定性重建在脊柱结核治疗中的重要性已得到广泛认可14Geller等4的研究表明，脊柱结核术后复发与术后病灶部位缺乏严格固定有密切关系。

脊柱的稳定性重建是通过脊柱融合来完成的，这对于实现脊柱融合和固定是必不可少的，这也是脊柱结核治疗的原则之一。

传统上患者需卧床半年以上，但内固定后患者可在34周下床，23个月生活自理，且内固定比外固定更可靠，更有利于植骨融合。

目前内固定的方式主要有两种:(前路固定:长期以来，许多学者认为细菌会增加在金属表面的粘附，并能形成粘多糖生物膜层阻止抗生素进入，从而反对内固定的植入。

而OGA15等人研究了钢板不易被结核杆菌包裹而抗结核药物仍能起作用的情况，为结核清创术后内固定提供了理论依据。

前路内固定的优点是:经前路清除病灶的同时，术中无需翻身，可一期完成脊柱稳定性的重建；(更直接地防止骨折块滑脱、塌陷和吸收，从而更好地维持脊柱的稳定，矫正畸形。

(后路固定:后路固定可避免内固定器与病灶直接接触，有利于控制感染。

但同时需要注意的是，后路固定只是提供了脊柱的暂时稳定，真正有效的稳定必须依靠前路椎间融合。

总之，脊柱结核的外科治疗取得了前所未有的发展和成功，但在多药耐药病例的治疗、进一步缩短化疗周期和卧床时间、如何进一步降低复发率等方面还需要进一步的研究。

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