临床医学论文-胸骨舌骨肌筋膜瓣在下咽癌术后修复中的应用.doc

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1、临床论文胸骨舌骨肌筋膜瓣在下咽癌术后修复中的应用目的:探讨胸骨舌骨肌筋膜瓣在下咽癌术后修复中的应用。

方法:从1987年6月至1997年6月，共收治9例下咽癌患者。

根据20XX年UICC分期标准，期1例，期4例，期4例。

2、经咽侧入路切除肿瘤，制作胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣修复组织缺损，重建喉功能，2例采用分裂皮瓣修复。

3、所有患者均给予辅助放疗，剂量为80？格雷结果:修复组织全部成活，1例术后伤口感染，经冲洗换药后延迟愈合。

9例患者拔除气管套管，保留了所有喉功能。

4、术后12点35分？d恢复口服喂养，平均3？d.咽瘘2例，经换药、冲洗、加压包扎后愈合。

5、无咽食管狭窄发生3年生存率为7%(6/，5年生存率为4%(4/。

6、结论:胸骨舌骨肌筋膜瓣可修复下咽前壁、舌根和外侧壁，是一种简单有效的修复方法。

7、关键词下咽癌移植筋膜瓣成活率摘要目的:探讨带筋膜瓣的下咽癌重建方法。

8、方法:9例下咽癌患者(期1例；阶段，4；期，4；根据UICC20XX分期标准)于1987年6月至1997年6月接受手术治疗。

根据手术条件选择咽侧入路切除肿瘤，采用筋膜瓣/肌瓣/肌筋膜瓣修复缺损，重建喉和咽的功能。

60-80的辅助放射治疗？所有病例均行放射治疗。

结果:所用修复材料全部成活。

1例术后伤口感染，经持续冲洗和换药后痊愈。

2例发生咽瘘，经换药、冲洗、加压后痊愈。

所有患者喉功能均得以保留。

所有患者在12至35天内恢复饮食，平均时间为3天。

无咽狭窄和食管狭窄发生。

3年和5年生存率分别为7%(6/和4%(4/。

结论:带肌筋膜瓣/肌瓣/肌筋膜瓣是修复下咽前壁及舌根缺损的有效方法。

关键词下咽肿瘤；嫁接；存活率；筋膜瓣下咽癌术后缺损的修复多采用下咽残留黏膜、喉气管瓣、各种皮瓣、胃肠器官等方法。

自1987年6月至1997年6月，我们应用胸骨舌骨肌筋膜瓣修复下咽癌术后部分缺损9例，取得了良好的疗效，现报道如下。

材料与方法19例临床资料中，男性8例，女性1例，年龄76岁，平均7岁。

咽后壁癌累及侧壁2例，梨状窝癌7例。

所有患者均经术前活检和术后病理证实为鳞状细胞癌。

根据20XX年UICC分期，期(t2n001例，期(T2NT3N002和T3N4例，期(T4N00T4N102和T4N4例。

病变范围:口咽结构上侵2例，舌根1例，扁桃体下极1例；2例侵犯梨状窝外侧壁和内侧壁交界处，1例侵犯梨状窝内侧壁。

梨状窝尖向下侵犯2次；甲状软骨侧侵2例，甲状腺侧侵1例。

所有患者均接受术后放疗，剂量为6080？格雷2手术方法1病变切除根据病变范围，以环状软骨水平为横切口，1？它到达锁骨的内侧三分之一，与横切口相交，呈“?951Cm”形状，将皮瓣分离至舌骨水平1所有患者均接受了颈淋巴结清扫术。

对患侧行常规颈淋巴结清扫术，清除患侧级淋巴组织，3例对侧级行选择性颈淋巴结清扫术。

术中注意探查患侧甲状腺。

根据术前检查和肿瘤CT评估，选择咽入路高度。

翻起皮瓣，分离皮下组织，然后向前分离胸骨舌骨肌，露出甲状软骨后缘，显露喉，切除患侧舌骨，从后缘结扎患侧甲状腺及其分支血管。

根据甲状腺探查，将甲状腺向下翻转或分离并切断甲状腺峡部，以游离受影响的甲状腺。

在甲状软骨的后缘切开下咽肌，向前剥离以暴露甲状软骨的第二半，并纵向切开甲状软骨板的第二半。

或剥离甲状软骨外骨膜和内骨膜，游离甲状软骨上角，切去甲状软骨板的上1/31/2，露出梨状窝外侧壁。

切除患侧舌骨大角，手指触摸避开肿瘤，切开梨状窝侧壁、会厌谷或梨状窝尖部粘膜，进入咽腔，沿梨状窝侧壁后缘纵向切开，充分显露肿瘤。

然后在肿瘤下极甲状软骨板纵切口处分离肿瘤深面与梨状窝内壁的交点，距肿瘤边缘15？同时切除患侧甲状腺、甲状软骨板下半部、梨状窝外侧壁、部分前壁和下咽后壁2，3。

如果累及内侧壁，则根据受累情况切除相应的内侧壁及声门旁间隙组织。

2修复方法组织瓣的制作:根据缺损要求，可制作三种组织瓣，组织瓣长度可根据修复范围的大小选择:胸骨舌骨肌筋膜瓣:根据需要，横断患侧胸骨舌骨肌筋膜，紧贴肌面向上分离，制作上方带蒂筋膜瓣备用；胸骨舌骨肌肌筋膜瓣:根据所需长度，将患侧胸骨舌骨肌连同筋膜一起横断，制成上方带蒂的肌筋膜瓣备用；胸骨舌骨肌筋膜瓣和肌瓣:同上横断后，分离筋膜和肌肉，制作上面带蒂的筋膜瓣和肌瓣。

修复方法:单纯舌根修复:直接翻转肌筋膜瓣下缘缝合舌根下切缘修复舌根，牵引缝合下黏膜；下咽侧壁修复:将制作好的胸骨舌骨肌筋膜瓣牵拉到患侧作为梨状窝侧壁，分别对准梨状窝前、下、后切缘修复缺损；舌根修复+咽侧壁和前壁修复:将胸骨舌骨肌和筋膜制成顶部带蒂的肌瓣和筋膜瓣，将肌断端结扎，翻过来与舌根切口边缘缝合，然后向后下拉筋膜瓣，侧部与后壁粘膜切口边缘缝合，内侧部分分别与杓状会厌皱襞或残留声带间隔带或甲状软骨板的切口边缘缝合，修复缺损上方的部分侧壁和前壁。

不用结扎肌瓣，直接将肌肉上翻后填充舌根缺损，将舌根切缘缝合于筋膜瓣中上部，筋膜瓣下部用上述方法修复咽壁缺损。

若咽后壁缺损较大，可用分裂皮片修复，本组2例用此法修复。

或者将缺损的边缘黏膜牵拉到前筋膜，缩小创面，留下剩余的缺损不修复。

结果本组9例中，存活3年以上6例(7%)，存活5年以上4例(4%)。

死亡原因:局部复发1例，颈部复发2例，远处转移1例，失血性休克1例。

伤口愈合:修复组织全部成活，1例术后伤口感染，经冲洗换药后延迟愈合。

保留喉功能:9例患者均拔除气管套管，保留喉功能。

咽部功能恢复:35？d恢复口服喂养，平均3？d.咽瘘2例，局部换药后愈合。

无咽食管狭窄发生讨论下咽癌常侵犯周围组织器官，局部治疗不易控制，不仅导致生存率下降，还会引起语言、吞咽、呼吸障碍，严重影响患者的生活质量。

在下咽癌手术中，原发灶有限的患者无需特殊方法，可缝合局部残留组织黏膜，完成修复重建。

而病变较大的患者需要采取一些修复措施，完成喉及下咽的一期重建。

肿瘤切除后是否选择其他组织瓣进行修复，主要看局部能否缝合，缝合后能否恢复正常的吞咽功能。

为了恢复下咽部肿瘤切除术后组织缺损引起的吞咽等功能，需要探索一些合适的组织瓣来重建下咽部的功能，尽可能地保留喉功能，以提高其生活质量和生存率，从而达到理想的重建目的4下咽食管替代容易引起排空延迟5；胸大肌肌皮瓣修复吞咽有干燥感，不易吞咽。

游离空肠重建下咽食管缺损符合消化道生理功能，吞咽功能恢复最好6，但手术创伤较大。

喉瓣是以牺牲喉功能为代价的。

本组9例患者主要为梨状窝外侧壁和下咽后壁肿瘤患者。

它们的共同特点是肿瘤范围大，切除后缺损大。

梨状窝尖端虽可向下累及，但内壁有限，故缺损主要在外侧壁和后壁，喉功能无明显影响。

我们采用胸骨舌骨肌筋膜瓣进行修复，可以在同一个手术野内进行手术，减少了手术创伤。

此外，我们可以根据需要选择组织瓣的长度，丰富修复咽侧壁。

同时也可以用肌瓣修复舌根，组织相容性好。

同时，对于下咽后壁缺损较大的患者，联合使用分裂皮瓣。

该方法可修复下咽部大面积组织缺损，达到鼻咽上部和食管下部。

分裂皮瓣体积小，修复后的咽腔宽敞，进食时不易形成咽腔狭窄和呛咳7然而，我们发现，通过外周牵引缩小伤口后，伤口的其余椎前筋膜暴露出来，恢复良好8胸骨舌骨肌筋膜适用于修复下咽癌切除术后下咽侧壁和前壁的缺损，也可与皮片移植联合修复咽后壁缺损。

胸骨舌骨肌筋膜瓣可以修复下咽前壁、舌根和外侧壁，但修复前的外侧壁比较薄弱，此处食物的挤推作用不大，基本上是在重力作用下垂直下落，所以不增加咽瘘的发生率。

应注意吻合技巧，筋膜应缝合于黏膜下组织，而不是筋膜与黏膜。

此外，单纯筋膜瓣对咽腔的修复相对较弱，术中应注意粘膜外加固。

对于未累及甲状腺的患者，应通过手术途径将甲状腺向下翻，并将其复位和缝合以覆盖筋膜外强化。

若累及甲状腺切除，或颈部淋巴结与肿瘤融合，颈清扫术后筋膜外无组织强化，吻合口直接与颈动脉鞘相邻。

一旦发生咽瘘或感染，很容易侵蚀血管，造成严重后果。

选择这种修复方法时要慎重。

对于这种情况，最好选择胸大肌肌皮瓣，可以填充颈部组织缺损，同时保护颈部血管。

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