临床医学论文-胸骨上内镜下甲状腺次全切除术.doc

临床论文-胸骨后腔镜甲状腺次全切除术目的:探讨胸骨后腔镜甲状腺次全切除术的可行性。 方法:采用胸骨上腔镜甲状腺次全切除术治疗甲状腺良性肿瘤19例。 结果:19例均获成功，平均手术时间120分钟，无并发症发生。 结论:经胸骨前径路内镜甲状腺次全切除术是一种安全、简便、有效的手术方法，并能取得满意的美容效果。 【关键词】胸骨上入路；甲状腺切除术；胸骨上段小内镜甲状腺次全切除术19例报告[摘要]目的:探讨其可行性。胸骨上段内镜甲状腺次全切除术。方法:对19例甲状腺良性肿瘤患者行胸骨上段内镜甲状腺次全切除术。一个15毫米端口，插入10毫米内窥镜，右侧2毫米仪器，另一个插入5毫米工作仪器。结果:19例手术成功，未中转开腹。平均手术时间约120分钟。无术后并发症发生。结论:内镜下经胸骨上段甲状腺次全切除术是一种安全、可行、有效的良性甲状腺肿瘤切除术，并能给患者带来良好的美容效果。【关键词】stemum法的优越性；甲状腺切除术；自2002年10月至2005年5月，我院采用微型器械经胸骨上径路为19例患者施行了甲状腺次全切除术，取得了满意的效果。 材料与方法11例临床资料本组19例，男6例，女13例，年龄20 ~ 65岁，平均342岁。 甲状腺腺瘤5例，甲状腺囊肿4例，结节性甲状腺肿10例。 12手术方法:患者取仰卧位，垫肩，头后仰。 全麻插管，胸骨切迹上缘做15mm切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈筋膜前层至气管前筋膜，插入食指稍钝分离，再放置自制水袋分离气管前间隙。 放置10毫米开口套管针，注入CO2气体，并将压力设置为8毫米汞柱。 在内镜引导下，将2mm套管针沿皮纹置入右侧胸锁乳突肌前缘中点下，同法置入对侧5mm套管针，分别置入2mm抓钳和5mm超声刀剪或PK刀剪，在内镜下充分游离甲状腺前间隙，直至建立满意的手术腔，显露甲状腺。用5mm超声刀或PK刀自下而上切断甲状腺下极血管。然后用超声刀从甲状腺峡部切断游离甲状腺，处理甲状腺中静脉，次全切甲状腺一叶，最后处理上极血管，术中仔细辨认喉返神经和甲状旁腺，避免误伤。 将切割的标本放入收集袋中，并通过胸骨上切口取出。 以同样的方式对待另一片叶子 检查无明显出血后，喷洒FS生物胶，将引流管置于伤口上，通过10mm切口引出，以释放气体。 缝合皮下组织，用医用生康胶封闭切口皮肤。结果19例患者均手术成功，生命体征平稳，血氧饱和度在98%以上，无术中并发症发生。 平均手术时间为2h。 术中平均出血量为20 ~ 30 m1。 术后第一天，病人就可以下床吃饭了。术后第二天，无明显引流液即可拔除引流管。随访1 ~ 31个月，13例无肿瘤复发，甲状腺功能正常，美容效果满意。 患者术后出现轻度皮下气肿，一般在术后12小时内消失。 3讨论传统的甲状腺次全切除术需要在颈部做一个6 ~ 8 cm的切口，切口位置较高。即使进行皮内美容缝合，也难免会在颈部留下很长的疤痕，让爱美人士失望。近年来，内窥镜颈部手术发展迅速。自从Gagner [1]和Huscher等人[2]分别成功实施了内镜甲状旁腺切除术和甲状腺切除术后，许多人相继将该技术应用于甲状腺和甲状旁腺[35] 胸骨下腔镜甲状腺切除术的主要特点是:颈部瘢痕小，位置低，美容效果好；(2)由于内窥镜的放大作用，术中容易辨认和准确解剖喉上神经、喉返神经、甲状腺上、下动脉和甲状腺中静脉；(3)由于颈部空间有限，且是人工构建的空腔，术中依靠相对CO2压力维持手术空间，因此不可避免地会出现一些相关并发症。Gottlieb等人[6]报道，当手术空间由相对高压的CO2 (15 ~ 20 mm Hg)维持时，会出现严重的PaCO 2增加、皮下气肿和严重的心动过速，这可能是由于空气压力过大引起的。 我们的经验是，应用低压CO2 (8 mm Hg)可以避免上述并发症，同时应尽可能分离甲状腺前间隙。 术后12小时内轻度皮下气肿消失。(4)甲状腺血管和甲状腺实质的分离和切断均借助超声刀或PK等离子双极电刀完成，可导致组织蛋白凝固，血管闭塞、栓塞，对周围组织无过度损伤。 我们认为，熟练使用手术器械结合细致准确的操作，可以最大限度地减少术中出血，保持手术野的清晰。 从而弥补了由于操作空间狭小、CO2气体储备少而导致吸引器使用受限的不足；(5)经胸骨上小切口内镜甲状腺次全切除术不违反传统手术方法，不增加胸部创伤和破坏颈前肌。 如果术中有出血，显微镜下难以处理，可延期切口处理，方便快捷有效，无需多做切口。(6)本手术不适用于甲亢症状明显、甲状腺充血严重、术中易出血、甲状腺较大(ⅲ度以上肿大)的患者。 另外，这种手术技术难度大，需要熟练的内镜技术，手术时间长，费用高。 但随着窥镜技术的不断发展，器械的不断完善，这种微创手术会越来越普及。 参考文献:[1] Gagner m .原发性甲状旁腺功能亢进患者的内分泌次全甲状旁腺功能亢进[j].外科杂志，1996，83 (6): 875。[2]胡士奇，奇奥蒂尼，纳波利塔诺，等.内镜下右甲状腺叶切除术[J].Surg Endosc，1997年，11(8):877。[3]杨GHC。颈部内窥镜手术[J]。腹腔镜外科手术，1998年，8:227-232。[4]Shimizu K，Akira S，Jasmi A，等.电视辅助颈部手术:颈部微创内镜下甲状腺肿瘤切除术[J].美国高等外科杂志，1999年，188:697-703。[5]李晓萍，王晓霞，等.微创电视辅助甲状旁腺切除术治疗原发性甲状旁腺功能亢进症[J].中国外科杂志，2002 .内分泌投资杂志，1997，20:429-430。[6]Gottlieb A，Sprung J，Zheng XM，等.内镜下经颈甲状旁腺切除术中使用二氧化碳气腹的患者出现大量皮下气肿和严重高碳酸血症[J].Anesth Analg，1997年，84:1154-1156。