临床医学论文-胸骨后甲状腺肿物26例外科治疗.doc

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1、26例胸骨后甲状腺肿的外科治疗摘要目的:探讨胸骨后甲状腺肿的诊断和手术方法。

2、方法:回顾性分析11年来手术治疗的26例胸骨后甲状腺肿的临床资料。

结果:26例胸骨后甲状腺肿患者接受手术治疗，均获成功。

3、23例(5%)采用低领切口，3例(5%)采用低领切口加胸骨正中切口。

术后并发症5例(2%)，其中喉返神经损伤3例。

结论:胸内甲状腺肿的诊断主要依据症状、体征、胸片和CT。

一旦诊断为胸骨后甲状腺肿，就应该手术治疗。

颈部低领切口入路大多具有操作简单、损伤小、并发症少等优点。

4、【关键词】甲状腺肿；甲状腺肿；胸骨后B型胸骨后甲状腺肿是上纵隔常见的占位性病变，其临床特点和手术技巧不同于常见的颈部甲状腺疾病。

5、自1995年1月至20XX年10月，我科手术治疗胸骨后甲状腺肿26例。

对临床资料进行回顾性分析。

6、1临床资料1一般资料胸骨后甲状腺肿手术治疗26例，男8例，女18例；年龄3180岁，中位年龄56岁，40岁以上者20例(9%)。

病程7天至28年。

7、颈前胸骨上窝肿瘤5例，气管压迫致呼吸困难4例，胸闷15例，声音嘶哑1例，体检1例。

8、病理结果显示甲状腺腺瘤3例，结节性甲状腺肿21例，有15年以上癌变史的结节性甲状腺肿2例。

辅助检查:(胸片示上纵隔增宽，前上纵隔有圆形或椭圆形肿块影，影内钙化，部分病例见气管压迫。

透视下，肿瘤随着吞咽上下移动。

(CT可显示气管前后软组织肿块的密度。

连续扫描显示胸内肿块与颈部甲状腺相连，气管可受压变窄移位。

平扫密度高，实质内有点状钙化。

螺旋CT重建技术可以显示肿块的三维状态、与周围组织器官的关系、供血血管的来源和方向。

(同位素核扫描对鉴别诊断胸内甲状腺肿，尤其是胸内迷走神经性甲状腺肿，确定肿块是否为甲状腺组织，确定其大小、位置及有无冷热结节有重要意义。

2手术方法本组所有手术均在气管插管全麻下进行。

23例(5%)胸骨后甲状腺肿采用低领切口切除。

首先沿颈阔肌深面上下分离肌皮瓣，中间垂直切开颈部白线，充分显露甲状腺探查。

结扎甲状腺上动脉、静脉和甲状腺中静脉后，切断甲状腺峡部，充分游离颈腺。

然后小心翼翼地用手指沿肿瘤外包膜做钝性分离，向上提拉甲状腺上极，同时手指放在胸骨后做钝性分离，逐渐向上提拉肿瘤下极。

他们中的大多数可以将胸骨后甲状腺肿拉到颈部。

然后将肿瘤和甲状腺拉到中线，沿气管食管沟解剖喉返神经。

最后，结扎甲状腺下动脉和甲状腺下静脉，将病变甲状腺连同延伸至胸骨后的肿块全部切除。

由于甲状腺暴露不足，6例单侧横断甲状腺前肌群，3例肿瘤巨大，下极低。

甲状腺的上极和内侧及外侧是完全自由的，但手指无法触及其下极。

当钝器伸入纵隔腔，紧贴肿瘤包膜表面剥离时，发现肿瘤与纵隔内大血管粘连，难以分离，于是做了胸骨正中切口。

3结果(26例胸骨后甲状腺肿患者手术治疗成功。

23例(5%)采用低领切口，3例(5%)采用低领切口加胸骨正中切口。

(并发症5例(2%)，其中喉返神经损伤3例，声音嘶哑2例，术后1个月内恢复正常。

2例低钙血症性惊厥经20天补钙后痊愈。

无活动性出血和呼吸道阻塞病例。

b组无死亡病例。

胸骨后甲状腺肿有三种类型:型为不完全性胸骨后甲状腺肿，型为完全性胸骨后甲状腺肿，型为胸内迷走神经性甲状腺肿。

临床资料显示，胸骨后甲状腺肿I型和II型占98%以上1只有胸内迷走甲状腺与胸内血管相关，临床上很少见。

本组病例均为型和型。

胸骨后甲状腺肿多为女性，发病年龄高，肿瘤生长缓慢，病程长。

其临床表现取决于肿块的大小、位置和生长速度。

主要症状为呼吸困难、胸闷、胸痛、声音嘶哑、吞咽困难和上腔静脉压迫综合征。

症状常与体位有关，肿瘤短时间内迅速增大提示瘤内出血。

少数患者可能无症状，本组1例在体检时发现。

一旦临床确诊，应尽快手术切除。

我们认为在治疗过程中应注意以下几点:(术前应进行X线胸片、纵隔CT或MRI检查，明确胸骨后甲状腺肿的性质及其与纵隔大血管的关系，常规T3和T4检查，确定手术入路。

如伴有甲亢，应先控制手术，再安排手术，防止术后甲状腺危象。

(气管插管全身麻醉可以避免分离的肿块对气管的压迫而引起的呼吸困难。

比如气管受压移位，管腔明显狭窄。

纤维支气管镜引导下插管麻醉是可行的。

据文献报道，该方法用于直径小于6厘米的气管狭窄患者2通过气管盲目插入麻醉导管非常困难和危险。

一旦插管失败，患者会出现严重的呼吸困难甚至窒息。

(建议常规采用低颈领切口入路，可横断一侧或两侧甲状腺前肌以获得良好的显露3手术顺序应该是先游离颈部腺体，再游离胸骨后腺体肿胀。

颈部血管未处理前，不要盲目用手指在胸骨后探查，以防血管撕裂出血。

如CT或MRI检查显示胸骨后肿块边界不清，或附着于纵隔大血管，探查证明可作为胸骨正中切口直视下分离肿块4为防止复发，最好在患侧进行甲状腺全切除术5(仔细牢固地结扎甲状腺上、下动脉，严密缝合残留的甲状腺包膜，可有效防止术后出血。

直视下解剖喉返神经有助于减少喉返神经损伤的发生率，无需在找到神经前切断标本。

当气管变形变窄或气管壁软化时，可将气管缝线固定在颈前肌群上。

气管外悬挂筋膜的方法可用于大范围软化，避免气管切开术5(术后应防止气道阻塞，尤其是气管软化者。

应适当使用激素预防喉头水肿。

引流管持续低负压引流，防止积液，保证分离窝腔尽快愈合。

术后4872拔除引流管。

参考文献1辛格B，卢森特菲，沙哈尔。

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胸骨后甲状腺肿的外科治疗J.临床医学实践杂志，20XX，8(:25-26。

420XX,22(:53-石兰，程波，刘春平，等.胸骨后甲状腺疾病的诊断与外科治疗J.中国普通外科杂志，20XX，21(:644-646。