临床医学论文-胸骨前径路腔镜甲状腺手术的临床应用.doc

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1、临床论文-经胸骨前径路腔镜甲状腺切除术的临床应用作者:胡三元、王、王磊、目的:探讨经胸骨前径路腔镜甲状腺切除术的临床应用价值。

2、方法:采用胸骨切迹下10cm观察孔、锁骨中线乳头上5cm操作孔的腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺良性疾病58例。

回顾性分析临床资料。

结果:54例在内镜下完成，4例中转开腹手术。

3、手术方式包括腔镜甲状腺切除术38例，单侧甲状腺次全切除术14例，双侧甲状腺次全切除术2例。

4、平均手术时间134min(115230min)，出血量26ml(580ml)，术后住院6d(37d)。

皮下气肿1例，皮下淤血4例，颈前区不适2例，均在1个月内消失。

所有患者对美容效果满意，随访838个月。

2例结节性甲状腺肿患者术后复发。

目前我们继续观察甲亢患者的甲状腺功能是正常的。

5、结论:经胸骨前径路腔镜甲状腺切除术不仅能保证美容效果，还能进一步减少患者的创伤。

经济、安全、有效，值得临床推广。

6、【关键词】内镜手术；甲状腺疾病；经前胸入路腔镜甲状腺切除术的临床应用摘要目的:探讨经前胸入路腔镜甲状腺切除术在甲状腺疾病治疗中的价值。

7、方法:回顾性分析58例甲状腺良性疾病患者的临床资料，观察口设在胸骨切迹下约10cm处，手术口设在锁骨中线乳头上方约5cm处。

8、结果:除4例中转开腹外，54例患者接受了完整的内镜手术，包括内镜下甲状腺腺瘤切除术(38例)、单侧甲状腺次全切除术(14例)、双侧甲状腺次全切除术(2例)。

手术时间115230分钟，平均134分钟；平均失血量为26毫升(5-80毫升)；术后平均住院时间6d(37d)，1例出现皮下气肿，4例出现皮下瘀斑，2例出现颈前区感觉异常，但均在1个月内消失。

所有患者对美容效果满意。

随访838个月，仅2例结节性甲状腺肿复发，仍在观察中，甲亢患者甲状腺功能正常。

结论:经前胸入路腔镜甲状腺切除术不仅美容效果满意，而且减少了手术创伤。

结合经济、安全、有效的优点，值得临床推广。

【关键词】内窥镜检查；甲状腺疾病；前胸入路自1996年Gagner1首次应用腔镜技术治疗甲状旁腺疾病以来，腔镜甲状腺手术已开展10余年，并逐渐被越来越多的人所接受。

目前常用的腔镜甲状腺手术入路有很多，各有优缺点，但总的目标是尽量减少和隐蔽切口以体现其美容效果，同时尽量减少手术对身体的创伤，降低手术成本，从而更好地体现其微创手术的优势。

自20XX年以来，我们进行了经胸骨前径路腔镜甲状腺切除术，取得了良好的效果，现报道如下。

材料与方法1临床资料20XX年3月至20XX年11月，共施行腔镜甲状腺手术58例，其中女性55例，男性3例，年龄2852岁，单侧56例，直径5cm，囊性15例，囊性7例，实性34例；2例甲亢保守治疗无效，术前做了严格准备(口服他巴唑和碘，保持BMR在15%以内，心率在80次/分以下)。

2所有手术方法均为气管插管全麻，仰卧位，头后仰，不过度拉伸。

用龙胆紫液标记肿块位置，毛巾消毒。

在胸骨切迹下10cm处做10mm纵向切口，在左右乳头上方5cm处分别做5mm和10mm切口，均达深筋膜层。

用大弯曲分离钳或特制的皮下分离棒将皮下间隙秘密扩张至颈前部和两侧至锁骨中线。

在正中切口置入10mm套管针(起初用丝线缝合切口，固定在套管针上，防止漏气和套管针滑脱，后来不固定)，充入CO2气体，压力维持在810mmHg。

置入10mm内窥镜，在其监视下，在左、右乳头上方切口分别置入5mm和10mm套管针。

放置分离钳和超声刀，将胸大肌筋膜浅层分离至颈阔肌深面，然后在颈前区继续游离，至舌骨，从胸锁乳突肌外侧至内侧缘。

在体外触及肿块位置，纵向切开颈部白线，分离舌骨下肌肉群与病灶侧甲状腺之间的疏松间隙，横切部分带状肌肉或纵向拉开，暴露患侧甲状腺及肿块。

腺瘤切除术:用无创夹持器在肿瘤表面提起正常甲状腺组织，用超声刀沿肿瘤边缘凝固，同时分离，直至肿瘤完全切除。

单侧甲状腺次全切除术:将甲状腺血管非常钝性地从患侧甲状腺分离出来，然后用超声刀紧贴甲状腺包膜凝固切断；自下而上游离，同样对待甲状腺中间静脉；之后将甲状腺倒置，游离并暴露甲状腺上极血管和喉上神经，然后贴近甲状腺上极凝固，用超声刀切断甲状腺上极血管。

全程应注意喉返神经、喉上神经和甲状旁腺的识别和保护。

切断甲状腺韧带和峡部后，用超声刀切开甲状腺，切除大部分甲状腺前部，保留少量后部甲状腺组织，然后将标本送入标本袋，从切口取出。

双侧甲状腺次全切除术:操作与单侧甲状腺次全切除术基本相同，一侧甲状腺处理，另一侧处理。

将肿瘤放入自制标本袋中，从10mm穿刺孔中取出。

较大的囊性肿块可以在用空针抽出囊液后切除。

用生理盐水冲洗伤口，检查无出血后，通过5mm套管将14号导管置入伤口。

释放CO2气体，拉出套管，用无缝胶带封闭切口。

手术过程中，常规进行快速病理检查。

如果是恶性肿块，甲状腺癌会通过开放手术治愈。

结果腔镜下手术54例，其中甲状腺切除术38例，单侧甲状腺次全切除术14例，双侧甲状腺次全切除术2例。

2例因肿块较大(5cm)，手术空间狭窄，手术难度大，术中出血较多。

2例因快速病理报告确诊为甲状腺未分化癌和滤泡状癌，中转开腹常规手术。

其余快速病理示甲状腺肿33例，结节性甲状腺肿伴囊性变5例，结节性甲状腺肿16例，结节性甲状腺肿伴部分腺体增生2例。

常规病理学与快速病理学一致。

平均手术时间134min(115230min)，出血量26ml(580ml)，术后住院6d(37d)。

皮下气肿1例，皮下淤血4例，颈前区不适2例，均在1个月内消失。

随访838个月，2例结节性甲状腺肿术后复发，无自觉症状，仍在继续观察。

其余效果良好，无复发。

甲亢患者甲状腺功能正常，生活质量良好。

讨论颈部是人体美的重要组成部分，但传统的甲状腺手术会留下明显的手术疤痕，严重影响颈部的美观，给很多患者造成极大的心理创伤和精神负担。

随着腹腔镜手术的发展，腔镜手术从腹腔、胸腔等“天然”腔室扩展到人工腔室，腔镜甲状腺手术应运而生。

1996年，美国的Gagner1利用内镜技术成功实施了首例内镜下甲状旁腺次全切除术。

1997年，Huscher等人2报道了第一例腔镜甲状腺切除术，取得了良好的美容效果，但颈部仍有疤痕，不尽人意。

20XX年，Ohgami等人3首次报道了经双乳入路腔镜甲状腺切除术在颈部不留疤痕，取得了良好的美容效果。

此后，各种腔镜甲状腺手术的方法相继被开发出来。

目前，腔镜甲状腺手术常用的进路有五种:胸骨切迹进路、锁骨下进路、胸骨前进路、腋窝进路和乳晕进路。

前两种入路由于主操作孔不需要太多游离皮瓣，创伤较轻，相对接近病灶。

缺点是脖子前面的皮肤还是会留下小的切口疤痕。

后三种入路的手术孔远离病灶，需要较多的游离皮瓣，创伤大。

不过因为它的切口不在颈部，所以整容效果不错。

其中腋窝入路效果最好，但对侧病灶处理困难，限制了它的应用。

目前国内广泛采用乳晕入路4，5，其次是腋下入路和锁骨下入路6，7，胸骨切开入路很少采用。

我们选择在两锁骨中线胸骨切迹下10cm、乳头上5cm处设置手术孔的游离皮瓣，低于一般文献报道的胸骨前入路位置8。

与胸骨切迹入路相比，切口隐蔽，美容效果好，与乳晕入路相比，不需要过多的游离皮瓣，创伤小，还能达到颈胸部经常暴露部位不留疤痕的效果。

国外学者使用套管针这种内窥镜专用球囊来扩张皮下空间，但价格昂贵。

我们一般用专门的皮下分离棒来游离皮下空间，效果不错。

对于部分患者，我们还使用大弧形分离钳将皮下空间扩张至颈前建立手术空间，效果也非常满意，节省了手术成本。

王存川等7报道，在游离皮下间隙前，皮下注射肾上腺素和生理盐水配制的“肿胀液”，以减少皮下出血，有助于区分解剖层次。

我们用大弯钳或专用扩张器直接游离皮下间隙，然后用超声刀进一步分离。

无明显皮下出血发生，解剖层面清晰，术后皮瓣血供良好。

刚开始的时候用丝线缝合切口，固定在套管针上，防止漏气和套管针滑脱。

后来我们发现，缝隙在不固定的情况下完全可以维持，少量泄漏的气体可以排出手术过程中产生的烟雾，太紧会影响手术视野。

但术中只要稍加注意，套管针就不容易滑脱，所以我们认为缝合切口不仅没有必要，而且增加了对患者的创伤。

超声刀可以直接凝固切割小于3mm的血管，没有内窥镜的导热效应和放大效应，为腔镜甲状腺手术提供了安全可靠的保障。

与传统手术相比，术中血管出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤等手术并发症无差异甚至发生率更低。

由于皮下分离范围大，其对机体的创伤大于传统的甲状腺手术。

如果分离不当，很容易误入皮下脂肪层，损伤皮下小血管，甚至真皮层。

术后易引起脂肪液化、皮肤瘀斑、红肿等。

，且恢复缓慢。

避免和减少并发症的关键在于掌握甲状腺的解剖结构、传统切除术和内镜技术。

此外，部分患者术后会有一段时间因颈部和胸部皮肤紧绷而引起的不适，这种不适通常在1个月后消失，无需特殊处理。

本组4例中转手术，2例肿瘤较大(5cm)，手术空间狭窄，手术困难，术中出血较多。

2例经快速病理报告确诊为甲状腺未分化癌和滤泡状癌，经与家属协商决定转行甲状腺根治术。

虽然Miccoli等9在20XX年用内镜技术治疗低度恶性甲状腺乳头状癌，但Bellantone等10在20XX年完成了8例乳头状腺癌的内镜甲状腺切除和中央颈淋巴结清扫，取得了良好的效果。

但病例数量少，随访时间短，仍有争议。

Miccoli等11总结了336例腔镜甲状腺手术资料，转换率为5%，并发症发生率与常规手术无差异。

王晨曦等4总结了169例腔镜甲状腺手术的资料，并发症发生率为5%，转换率为6%。

中转原因为肿瘤增大、甲亢患者术中出血和恶性肿瘤。

总的来说，腔镜甲状腺手术对于熟练的内镜医生来说是安全的，但必须严格掌握手术适应证，做好随时中转手术的准备。

总之，胸骨前径路甲状腺手术治疗良性甲状腺疾病，既能保证美容效果，又能进一步减少患者的创伤。

还具有经济、安全、有效等优点，值得临床推广应用。

参考文献1Gagnerm.原发性甲状旁腺功能亢进患者的内镜下甲状旁腺次全切除术J.外科杂志，1996，83(:875-877。

2胡舍尔CSG，奇奥蒂尼S，纳波利塔诺C，等.内镜下右甲状腺叶切除术J.外科伦理委员会，1997年，11(:877。

3欧加米，石井生，阿里泽，等.无瘢痕内源性方法学:更好的美容方法j.腹腔镜外科，20XX，10(:14。

4王晨曦，肖丽玲，王存川。

腔镜甲状腺切除术并发症的防治(附169例报告)J。

中国现代外科杂志，20XX，7(:426，427。

5，吕邦宇，蔡，等.经乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤手术101例分析J.中国实用外科杂志等。

经锁骨下入路腔镜甲状腺切除术J.中华普通外科杂志，20XX，15(:319320。

7王存川，胡，等.经乳晕入路腔镜甲状腺切除术3例报告J.中华内镜杂志，20XX，10，等.经前胸入路内镜下甲状旁腺全切除术治疗肾性甲状旁腺功能亢进J.外科内分泌学，20XX，16(:320-322。

9米科利P，艾丽塞R，马特拉齐G，等.微创电视辅助甲状腺切除术治疗乳头状癌:一项关于其完整性的前瞻性研究J.外科，20XX，132(:1070-1074。

等.电视辅助甲状腺切除术治疗甲状腺乳头状癌J.中华外科杂志，20XX.外科内分泌学，20XX，17(:1604-1608。

11米科利P，艾丽塞R，马特拉齐G，等.微创电视辅助甲状腺手术:多机构经验J.世界外科杂志，20XX，26(:972-975。