临床医学论文-胸降及胸腹主动脉外科手术中的脊髓保护.doc

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1、临床论文-胸降及胸腹主动脉手术中的脊髓保护在胸降及胸腹主动脉手术中，主动脉的阻断可引起脊髓损伤的一种不可避免的并发症，其发生率高达4%32%1Svensson2总结了主动脉手术后脊髓损伤的影响因素:(脊髓缺血的时间和程度；(主动脉修复后脊髓血供未能重建；(生化介导的脊髓再灌注损伤脊髓损伤的相关问题概述如下大根动脉(臂)的识别和脊髓血供的重建:脊髓的血供主要来自一些节段性动脉，这些动脉起自左锁骨下动脉开口下方至腹主动脉分叉处的主动脉，包括胸部T3或T4T4T12的肋间动脉和腹部L1L4的腰动脉。

此外，椎动脉的分支在上颈髓区融合形成脊髓前动脉。

2、胸上肋间动脉进入椎孔供应伴随脊神经的根动脉，这些根动脉与脊髓前动脉汇合供应后者的上下脊髓。

3、在下胸段和上腹段，最大的根动脉称为根髓动脉，即Adamkiewicz动脉。

4、大约90%的ARM起源于T7T7L1，但它们之间仍有很大的差异。

80%的患者起源于左侧肋间动脉或腰动脉。

5、因此，Svensson认为应尽可能重建T7和L1之间通畅的肋间动脉和腰动脉2Griepp等3认为主动脉瘤的病变范围，即受累的肋间动脉和腰动脉的对数是截瘫的预测指标，肋间动脉和腰动脉超过10对的患者为高危患者，但肋间动脉和腰动脉的过度重建可增加截瘫的风险。

这种方法的缺点是手术时间长，脊髓缺血时间增加。

因此，最好的办法是术前明确供应脊髓前动脉的血管。

6、Svensson2指出，虽然有人可以在术前通过选择性肋间动脉造影确认向脊髓供血的根动脉，尤其是ARM，但术前血管造影由于耗时较长，且需要全身麻醉，给患者带来不适，因此并未得到广泛应用。

7、后来，他将铂电极应用于脊髓，并将氢离子注入肋间动脉，以识别供应脊髓的血管。

术中证实肋间动脉再移植可显著减缓动物脊髓缺血的发展。

8、因为不需要重建不向脊髓供血的血管，所以缩短了脊髓缺血的时间缩短脊髓缺血时间:胸降段和胸腹主动脉瘤术后主动脉阻断时间对脊髓损伤的发生至关重要。

Cooley等4认为缺血时间是影响脊髓损伤的最重要因素，并指出主动脉阻断的安全时限为30min。

他认为，如果手术技术熟练，不需要其他辅助措施，只需简单的闭塞缝合就可以修复降主动脉。

在他报告的112例患者中，有7例患者出现神经系统并发症，这7例患者的阻滞时间均超过30min。

显然，单纯的封闭缝合的方法并不能完全避免截瘫，对于手术经验不多的人来说难度更大。

此外，顺序分段封闭缝合和“象鼻”技术可以减少脊髓缺血的时间。

在不阻断主动脉的情况下，用支架型人工血管治疗主动脉瘤安全省时，但仍有截瘫的风险远端主动脉灌注:该技术的应用可以增加远端主动脉的灌注压，进而增加整个脊髓的血流量，可以减少主动脉阻断时的脊髓缺血，同时降低心脏的后负荷。

远端主动脉灌注可以通过应用滚子泵、被动分流器和离心泵来完成。

但当转流时间较长，特别是使用滚子泵、旧氧合器和全身肝素化时，可能会出现明显的出血并发症。

1995年，Verdant等人5报道了366名接受降主动脉瘤修复术的患者使用了带肝素涂层的被动旁路管。

平均阻断时间为30分钟，未发现截瘫或脊髓缺血。

由于肝素涂层，这些旁路避免了全身肝素化。

但由于流速无法调节，无法保证远端主动脉灌注压。

肝素转流不能恢复失血，对主动脉瘤破裂不理想。

Robertazzi等6认为带离心泵的左心房-股动脉左心转流术优于被动转流术，可精确调节主动脉近端和远端的压力。

该方法避免了滚子泵和被动转流的缺点，能调节血流，对血液成分的损伤比滚子泵小，只需微量肝素，对创伤性和易破裂的主动脉瘤能恢复失血。

在应用中，近端套管可在升主动脉、左心房或肺静脉中选择，远端套管可在降主动脉或股动脉中选择。

此外，远端主动脉灌注可以维持一定的颅内压。

据推测，主动远端循环支持在脊髓灌注压、颅内压和远端动脉压方面效果最好7该技术仅向远端主动脉提供血液供应。

如果供应脊髓前动脉的血管起源于主动脉段之外(如侧支等。

)，再好的远端主动脉灌注，脊髓还是处于缺血状态。

脑脊液引流:脊髓的血流量和灌注压是与近端主动脉闭塞引起的神经系统并发症有关的生理指标，脊髓的灌注压等于脊髓动脉压与脑脊液压之差2Svensson的前瞻性研究2表明，仅术中脑脊液引流，虽然使脑脊液压力保持在10mmHg以下，但不能保护脊髓。

但有证据表明，术后持续脑脊液引流可降低脊髓损伤的发生率。

脊髓损伤后，向脑脊液中释放负性神经营养因子，在引流脑脊液降低脑脊液压力的同时消除这些有害因子，可能起到减轻脊髓损伤，使脊髓快速修复的作用。

CSF引流管不适合肝素化患者。

如果出现截瘫，硬膜下血肿也要列为截瘫的重要原因，排除。

药物应用:主动脉阻断后脊髓缺血性损伤的原因尚不明确，可能是再灌注损伤、缺血时脊髓神经元代谢率较高、供应脊髓的血管痉挛、缺血后炎症反应、脊髓缺血前高血糖或缺血后营养底物减少等。

因此，许多药物被应用于动物实验和临床试验，试图减轻脊髓缺血性损伤。

超氧化物歧化酶、别嘌醇、钙通道阻滞剂、巴比妥类药物、类固醇、纳洛酮、罂粟碱、八氟碳化合物和降血糖药物都有不同程度的成功应用。

Svensson2和Gharagozloo等人7对包括上述药物在内的多种药物的临床和实验研究结果进行了详细综述。

冷冻疗法:冷冻疗法已广泛用于胸腹主动脉瘤手术中的脊髓保护。

其机制可能是降低组织的代谢率，稳定细胞膜，减少兴奋性神经递质的释放8，9脊髓低温可通过全身或局部脊髓低温实现，局部脊髓低温包括硬膜外导管和蛛网膜下腔导管。

Rokkas等人9应用选择性深低温体外循环(带或不带停循环)治疗复杂的胸主动脉瘤和胸腹主动脉瘤。

96例患者中，30天死亡率为3%，脊髓损伤发生率为4%。

深低温增加脊髓对缺血的耐受性。

对于脊髓缺血高危患者，我们有更多的时间重建肋间动脉和腰动脉。

Cambria等人8详细描述了硬膜外局部低温的操作方法。

在应用这种方法的100名患者中，脊髓缺血并发症的发生率低于3%。

硬膜外局部低温是一种简单的方法，无需肝素即可保持全身体温正常。

而含有常温血液的侧枝，无法保证脊髓的中心温度，使得脊髓复温很快，因此局部低温的应用受到限制。

体感诱发电位(SSEPs)和运动诱发电位(MEPs):如果有一种方法可以让外科医生在手术过程中知道脊髓缺血的变化，医生可以立即采取相应的措施来缓解脊髓缺血。

SSEPs和MEP正好满足了这种需求。

这两种方法已广泛应用于临床和动物实验。

然而，这些方法都有各自的缺点，如SSEPs的假阳性、假阴性和延迟，以及MEPs的麻醉作用。

Robertazzi等人10和dehaan等人11对此进行了总结。

尽管如此，SSEPs和MEPs在临床应用中已经取得了令人满意的结果。

Crabitz等12对167例胸腹主动脉瘤修补术患者进行sseps监测，发现SSEPs正常的患者无截瘫发生，部分在主动脉阻断15分钟内SSEPs正常后SSEPs异常的患者在手术早期或晚期进行肋间动脉重建，截瘫或轻度截瘫发生率为13%。

在SSE异常的患者中，15分钟内截瘫或轻度截瘫的发生率为26%，尽管在手术的早期或晚期进行了肋间动脉重建以使ssep恢复正常。

因此，他们认为用SSEPs监测脊髓功能有利于判断脊髓损伤的发生，并为采取相应措施预防截瘫提供有价值的指导12Dehaan等13认为肌源性MEPs安全准确，无假阳性和假阴性。

通过这项技术，我们可以在几分钟内判断脊髓缺血。

它可以指导我们合理地应用远端主动脉灌注，并有助于识别向脊髓供血的重要血管。

而且合理使用麻醉药物后，可以避免药物对肌源性MEPs的影响。

脊髓缺血预处理:缺血预处理在胸降段和胸腹主动脉瘤手术中应用于脊髓保护的报道较少。

20世纪60年代初，Blaisdell等14发现术前两周结扎肋间动脉，然后阻断主动脉，不会引起截瘫或增加截瘫的发生率。

Griepp等3认为短暂阻断肋间动脉可能产生缺血预处理，预防脊髓损伤的发生。

也许是受大脑缺血预处理研究的启发，Matsuyama等人15将缺血预处理应用于狗脊髓保护的研究。

实验中，他用6只狗作为缺血预处理的实验组，6只狗作为对照组。

对于实验组的狗，近端主动脉阻断20min作为缺血预处理，而对照组不进行预处理。

48小时后，两组狗都进行主动脉阻断60分钟。

又过了24小时，对两组狗进行检查，发现对照组有3只狗截瘫，而实验组没有一只狗截瘫。

他认为这种保护作用可能与热休克蛋白70(HSP有关。

Sakurai等16以兔为动物模型研究脊髓缺血，证实缺血预处理组动物HSP70mRNA表达时间明显长于非缺血预处理组动物，进一步认为缺血后HSP70对脊髓有保护作用。

在国内，叶驰等17采用夹闭兔腹主动脉5min，松开夹闭10min，重复3次作为缺血预处理，立即夹闭左肾动脉起点以下腹主动脉35min作为脊髓缺血模型。

术后神经功能评分和组织病理学观察显示，与对照组相比，预处理组神经功能恢复评分明显提高，组织病理学改变明显减轻或消失。

范涛等18在兔模型中证实，未经缺血预处理的兔腰髓血流量明显低于正常对照组。

但与正常对照组相比，缺血预处理后兔腰髓血流量无明显变化，这被认为是缺血预处理对脊髓功能有保护作用的直接原因。

总之，许多作者1，2，7支持多种方法的联合应用来保护脊髓。

Gharagozloo等人7认为，应根据主动脉病变范围合理应用上述方法。

(病变累及胸上主动脉的患者，应使用离心泵进行左心室转流，主动脉远端灌注压应大于等于60毫米汞柱，也可加用脑脊液引流或药物。

(对于病变累及胸降主动脉的患者，识别、保护和重建关键肋间血管更为重要。

(深低温停循环是大范围胸主动脉和胸腹主动脉病变的最佳方法。

无论是单一方法还是多种方法联合使用，虽然在一定程度上对脊髓损伤起到了保护作用，但上述方法都比较复杂，存在很多缺点，因此我们仍需要继续寻找更简单有效的脊髓保护方法。

脊髓缺血预处理是一种很有前途的脊髓保护方法，尽管对它的研究仍局限于少数动物实验。

但这种方法的手术过程已经符合胸腹主动脉瘤的手术。

虽然暂时不能用于主动脉手术，但它必将提示我们另一种简单有效的预防脊髓缺血性损伤的方法。

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