临床医学论文-胸腰段骨折的治疗现状.doc

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1、临床论文-胸腰椎骨折治疗现状【关键词】骨折胸腰椎骨折是骨科常见损伤。

腰段指t11L2段。

2、近年来，由于生物力学、材料学和各种内固定系统的应用，胸腰椎骨折的诊断和治疗取得了很大进展。

3、然而，关于胸腰椎骨折手术方式的选择和术后疗效的评价，目前有不同的报道，在一些学术方面还存在争议和不同的观点。

4、鉴于此，本文就近年来治疗胸腰椎骨折的新理论、新技术和新经验进行综述。

5、1基础研究1脊髓损伤在临床上，除单纯稳定性胸腰椎压缩性骨折伴有很少或不伴有脊髓损伤外，大部分脊柱外伤病例均伴有不同程度的脊髓损伤。

6、徐婷1认为继发性脊髓损伤的组织损伤可加重原发性脊髓损伤，其程度取决于原发性损伤的大小，一般不超过原发性损伤的程度。

7、LaRosaG.2等人发现，完全性胸腰段脊髓损伤患者，通过积极的手术和药物治疗，均可得到不同程度的恢复。

在胸腰段，神经根是纤维组织，比脊髓更能耐受损伤。

8、因此，当脊髓完全损伤时，(L的脊髓会因骨折脱位而同时前移，神经根可能不会完全损伤，因此L24神经根可能得到恢复2生物力学相邻的椎骨、椎间盘以及连接它们的相关韧带构成了脊柱运动的基本单位，称为FSU(functionalspinalunit)。

俞斌圣3等人认为脊柱的内部稳定结构可分为前部结构和后部结构。

每个FSU的活动范围是不同的。

从T11到T12/L1，小关节关节面倾斜度变化较大:左右旋转和左右侧屈活动度显著下降，前后屈活动度显著上升。

于等4证实腰椎前后结构的垂直载荷分担比为73，而胸腰段过渡区前后结构的垂直载荷分担比为82。

Oda等人5认为在胸腰段和腰骶段脊柱骨折的治疗中，恢复脊柱前方的承重能力的重要性比其他脊柱节段更为突出。

双侧小关节内侧半侧的后方稳定结构甚至部分切除难以引起腰椎不稳，而单侧或双侧小关节完全切除可导致椎间旋转和椎间不稳，椎间孔减压易导致峡部分离。

2胸腰椎骨折的分类和治疗1一般原则Karanikovic7等人指出，需要明确确定患者是否有脊髓损伤及其程度，以及患者的社会文化背景。

刘尚礼认为:8对于重度骨质疏松患者，一般不提倡保守治疗。

对于老年人来说，为了让患者早日下床活动，减少并发症和死亡率，手术干预可以更加积极。

相反，对于没有神经系统症状的不稳定骨折年轻患者，仍然可以尝试保守治疗，甚至可以在出现神经系统症状时进行手术。

正确的保守治疗措施和康复训练是达到保守治疗效果的关键。

关于手术治疗:合理的重建应使大部分应力通过脊柱传导9手术的目的不仅是重建脊柱的稳定性，纠正脊柱的脱位和后凸，恢复伤椎的高度，而且是恢复椎管的容积，解除脊髓的压迫。

2大多数作者同意进行性神经损伤是紧急减压的指征。

Baron10认为对于神经功能正常的不稳定脊柱损伤患者或进行性神经损伤患者，应在伤后68小时内尽早进行开放减压内固定。

对于胸腰椎骨折合并其他脏器损伤的患者，戴等11对91例胸腰椎骨折合并其他脏器损伤的患者进行了回顾性分析。

随访显示手术时间与神经功能恢复率无明显相关性。

9侯树勋认为，对于脊髓完全损伤的胸腰椎骨折，伤后一周内进行术中出血和手术的时间高于手术两周者，而三周后手术则不利于骨折复位。

3手术入路的选择应在伤侧，与融合同侧内固定可充分利用残留脊柱结构的支撑。

Franz12回顾性分析了胸腰椎骨折患者术后2年多前入路和后入路的疗效，发现前入路和后入路取得了大致相同的疗效。

后路手术需要争取早期手术，而单纯前路或后路手术不能重建脊柱稳定性，或不能完全减压，需要前后路联合手术来解决13对于(爆裂性骨折)-爆裂性骨折，最好同时做前路减压和前路撑开，恢复椎间高度和脊柱曲度。

椎间植骨融合率高，更符合生物力学要求。

Wood等人14对胸腰椎爆裂骨折前后入路的随机对照实验研究表明，虽然两种入路的疗效基本相同，但前入路组的再手术概率和并发症发生率均小于后入路组。

关于不稳定胸腰椎骨折是前路手术好还是后路手术好的讨论很多，但不同意见并不一致。

目前多数人认为，当椎体受压明显，骨折块突入椎管矢状径大于1/3，或椎体破裂伴椎间盘损伤时，宜应用前路、椎间植骨、固定。

Kirkpatrick等15，16认为前路手术适应证为:(急性严重骨折脱位占椎管50%以上，椎体骨折变形，但后纵韧带完整；(陈旧性胸腰椎骨折伤后2周以上；(后路复位固定不满意，脊髓前方压迫未解除；(后路内固定失败，脊髓再次受压；(陈旧性骨折后凸畸形并发迟发性截瘫。

前路手术的优点可以概括为:(直视下清除受压物质，减压直接彻底；(用器械直接矫正骨折畸形；(椎间植骨有利于稳定性的恢复，而前外侧植骨有利于椎间融合；(植骨质量高，支撑效果好；(夹具牢固，不易松动或断裂。

刘浩源17等人采用有限切口前路手术治疗胸腰椎骨折34例，平均失血600ml，无术中并发症。

只要适应证选择得当，后路减压内固定也可取得良好效果7，12后路手术适应证为:(10天内新鲜胸腰椎骨折，椎体前缘高度受压。

4器械的选择和应用椎弓根螺钉系统符合脊柱固定的生物力学要求，适用于后路手术9随着新型前路椎体固定器的应用和不断完善，其在脊髓损伤治疗中的优势日益凸显15刘尚礼认为8器械的选择应遵循以下几个方面:(采用支撑原则，防止压迫畸形；(利用张力带原理固定后立柱；(中性化原理用于前柱的中间开口和侧方内固定，防止剪切力、旋转和轴向压力，是最好的固定。

无论前路还是后路手术，内固定手术成功的关键是螺钉的正确植入而不出现偏差5植骨融合的问题椎弓根螺钉固定加经椎弓根植骨和/或侧植骨融合的方法仍被大多数临床医生视为预防术后矫正丢失的主要措施或胸腰椎骨折后路手术的金标准18前路椎体间融合提倡使用自体骨。

骨植入量、骨床的准备和骨的质量是影响植骨融合成败的关键因素。

规范的去骨皮质技术对提高后外侧植骨融合率非常重要。

对于骨质疏松患者和翻修术中需要重新固定的患者，Cook等19在翻修术中使用可膨胀螺钉重新固定了45例合并骨质疏松的骨折，平均随访35个月，融合率为86%，无螺钉松动发生。

Cook认为使用可膨胀螺钉结合CPC(磷酸钙骨水泥)可以获得更好的生物力学稳定性。

而新型骨水泥的应用克服了PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)术中和术后的诸多不良反应，大大增强了螺钉植入后的稳定性18但由于随访时间短，病例数少，其远期疗效和安全性有待进一步研究。

术后并发症的原因及对策术者操作的熟练程度直接影响疗效和术后并发症的发生率。

主要包括:(原骨折部位的不稳定和疼痛；(减压不彻底；(后凸畸形或过度矫正；(松散破碎的内容物；(ASD6，15陈仲强教授6认为手术方法和内固定器械选择不当是术后并发症的主要原因。

无论采用哪种手术，脊柱融合后相邻节段疾病(ASD)都是不可避免的20目前，ASD的确切发病机制尚不清楚。

其发生率随着术后时间的延长而增加，融合方法与相邻节段退变的发生密切相关21Park24等人的研究表明，与其他固定方法相比，后路固定更容易发生ASD。

正确评估伤椎各部分的承重负荷是短节段固定融合术成功治疗腰椎骨折的基础和前提。

术中尽可能保护后路结构和相邻关节突的完整性，保持脊柱矢状位和冠状位的平衡，对于预防和减少术后并发症的发生至关重要。

4近年来，微创技术的应用微创外科技术和计算机导航CAOS技术22在创伤骨科逐渐发展并逐渐成熟16；生长因子和干细胞结合可吸收骨水泥的研发，增强了植入螺钉的长期稳定性，且不损伤脊髓和椎管。

与传统的前路手术相比，胸腔镜辅助治疗胸腰椎骨折更加安全有效，并能显著缩短手术时间，减少并发症。

目前，应用于骨科手术导航定位的医学图像引导系统已经转变为多模态图像处理系统，并将成为导航手术的主流。

计算机辅助骨科手术(CAOS)已经成为创伤骨科临床应用的热点23通过CAOS的应用，医生可以从多个平面直观地观察手术过程22，避免了传统C型臂x光机术中定位带来的反复X线透视的辐射影响。

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