临床医学论文-胸腰段椎体结核前后路内固定手术的比较.doc

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1、临床论文胸腰椎结核前后路内固定术的比较作者:朱为民，丽芙，蔡荣，薛向东，张美新摘要目的探讨胸腰椎结核前后路内固定术的适应证。

方法对前后路内固定治疗的14例胸腰椎结核进行分析。

结果前路内固定术出血时间长，但病灶清除彻底，后凸矫正角度大。

后路内固定术出血少，时间短，但病灶切除不彻底，后凸矫正角度小。

随访6个月至2年，14例胸腰椎结核均一期愈合，无手术并发症。

x光显示骨愈合。

结论前路内固定适用于损伤严重的12个椎体。

2、病灶清除后需要植骨恢复高度，结核处于静止期，冷脓肿较大，脊髓受压导致截瘫。

3、后路内固定适用于病变主要位于后方，局限于一侧椎体破坏，无植骨，截瘫，巨大脓肿，多椎体的患者，尤其是跳跃性脊柱结核。

4、【关键词】脊柱结核内固定胸腰椎1临床资料1一般资料本组共14例，男8例，女6例；年龄1762岁，平均8岁。

病程8个月至2年。

5、位置:T11椎体4例，T12椎体3例，L1椎体4例，L2椎体2例，L3椎体1例；其中2个椎体受累1例，3个椎体受累1例，截瘫1例，肾结核1例。

6、2材料与方法14例患者接受抗结核药物治疗34周，待血沉下降至接近正常，患者全身中毒情况好转后，再行手术治疗。

前路内固定采用肾切口。

7、病灶显露后，先吸脓，刮除受损椎体及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，椎管减压，在相邻的上下正常椎体置入螺钉，撑开，矫正后凸畸形，恢复椎体高度，植入自体肋骨、髂骨或钛网植骨，置入异烟肼链霉素丸，最后用钢板完成内固定。

8、后路内固定采用后路正中切口，剥除两侧骶棘肌，暴露椎板和关节突，分别将椎弓根螺钉钻入病变椎体相邻的上下椎体，两侧安装固定棒，撑开并缩小椎间隙后固定。

然后翻转并通过一个或两个倒八字形切口移除病灶。

术后继续抗结核药物治疗912个月，定期检查肝功能和血沉。

3结果6例前路内固定时间为5小时，平均8小时。

术中出血量为mL，平均780mL。

神经功能恢复E级5例，C级1例。

后凸畸形矫正角度1025，平均3。

后路内固定8例，时间2h，平均8h；术中出血400600mL，平均520mL。

8例功能恢复为E级，矫正后凸角度812，平均7。

14例均获随访，随访时间6个月至2年，平均9个月。

x线片显示所有病例骨性愈合，腰背部疼痛消失，复查血沉降至521mm/h，无局部复发。

讨论1内固定在脊柱结核治疗中的作用近年来，脊柱结核的发病率呈上升趋势。

人们将脊柱结核与脊柱骨折需要良好的稳定性联系起来，并认识到脊柱的稳定和重建是脊柱结核治疗的关键。

只有结核病灶达到局部稳定，脊柱结核才能从静止中治愈。

过去卧床休息或石膏床不能达到病灶的绝对固定，因此肺结核复发率高。

但近年来，结核病灶的清创、植骨、内固定取得了实际效果。

临床结果表明，脊柱结核术后复发的主要原因是脊柱稳定性严重受损，影响了病变椎体间的骨性融合。

如郑晨曦等1报道，结核病灶清除、椎间植骨椎弓根螺钉内固定、金大地等2报道的一期前路椎间植骨内固定在治疗胸腰椎结核方面取得了较好的效果，但胸腰椎结核的前路内固定和后路内固定在临床选择上应有所区别。

2前路清创、植骨、内固定。

国内郑晨曦等人较早使用椎钉进行脊柱结核内固定，提高椎体融合率。

此后，随着Oriantplate、Zplate等各种新型脊柱前路固定材料的出现，操作方便，复位效果好，固定可靠，稳定性好，有效地防止了植骨块的断裂、滑脱、塌陷和吸收，同时有效地矫正了后凸畸形。

伊尔马斯3报道38例胸腰椎结核经病灶清除、钢板内固定后愈合，无复发。

本文报道了金大地11例胸腰椎结核采用前路钢板内固定治疗，平均愈合时间为8个月，106例矫正了后凸畸形。

但这种手术创伤大、风险高、出血多，需要在前路手术中暴露病变椎体上下的一个正常椎体，会造成病房内新的损伤，引起病变的扩散，影响椎体的血供。

特别是处理腰横动脉时要小心，涉及三个以上椎体和跳跃性脊柱结核的病变椎体固定非常困难。

因此，我们认为前路内固定适用于以下情况:1-2个椎体受损严重，病灶清除后需要植骨恢复高度，结核处于静止期，冷脓肿较大，脊髓被截瘫压迫。

3后路内固定是指在清创、植骨、融合的基础上，同时或分两期进行后路内固定。

Harrington、luque棒和CD系统常用于稳定脊柱和矫正畸形。

Moon等4采用后路哈灵顿棒固定加前路病灶清除植骨融合术治疗胸腰椎结核44例。

46个月后，病灶愈合，后凸畸形平均矫正19。

后路内固定术具有操作简单、出血少、内固定同时矫正畸形等优点。

但这种手术的缺点是手术过程中需要改变体位或进行二次手术，导致手术时间延长。

由于先后路内固定，前路椎间植骨不能有效地扩张，矫正后凸畸形的效果相对较差，内固定加速了上下椎体的退变。

因此，我们认为以下情况适合后路内固定:病变主要位于后方，局限于一侧椎体破坏；病变范围有限，无需植骨；没有截瘫，巨大脓肿，多椎体，尤其是跳跃性脊柱结核。

术前应接受正规抗结核治疗34周，以血沉降至接近正常和患者全身中毒改善为指标。

如果血沉没有明显下降但全身情况明显好转，也可以进行手术。

由于巨大脓肿的存在，单纯药物很难使血沉降至正常范围。

术后加强营养，继续抗结核治疗912个月，定期检查，每2个月检测一次肝功能和血沉。

此外，操作者的熟练程度与内固定的选择也有很大关系。

一般来说，要尽量选择自己熟悉的操作。

参考文献1郑晨曦，饶树成，牟。

椎弓根钉在胸椎结核外科治疗中的应用J.中华骨科杂志，1992，12(:401。

2金大地，陈建庭，章昊，等.一期前路椎体间植骨内固定术治疗胸腰椎结核J.中国脊柱结核前路内固定术J.中国骨科杂志，20XX.骨关节外科杂志，1999，81(:1261-1267。

4穆恩MS，穆恩JL，穆恩YW，等.脊柱严重畸形患者的波特截瘫:治疗与预后J.脊髓，20XX，41(:164-171。