临床医学论文-胸腰段微创椎弓根螺钉进钉点的解剖学及临床研究.doc

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1、临床论文胸腰段微创椎弓根螺钉进钉点的解剖学和临床研究摘要目的为经皮微创椎弓根螺钉内固定技术的直视提供解剖学基础，分析经皮椎弓根螺钉的可行性和优势。

方法选择6具防腐尸体，用乳胶灌注。

2、在解剖显微镜下对T11和12L5脊柱后部结构进行解剖学观察，观察关节突和横突间的血供、肌肉神经支配和脊神经后支的走向和分布。

3、在此基础上，选择有适应证的患者进行直视下微创椎弓根螺钉植入术，并研究其可行性、术中及术后优缺点。

4、结果胸腰段脊神经在椎间孔外的后支和脊神经主干向后0mm，分为内支和外支。

内侧支较细。

5、骨纤维管穿过横突根部，绕过小关节突外缘，到达乳突和附突之间，呈树状分布，在同一平面支配骶棘肌内侧束、小关节、棘突和棘间韧带。

6、外侧支较粗，从骶棘肌深面沿横突上缘向下、侧向、背侧走行，支配骶棘肌的中、外侧部。

7、节段动脉后支在椎间孔上方向后下方蜿蜒，在脊神经下方、下椎体上关节突外侧走行，分为内、外支，支配腰部深层肌肉。

静脉丛沿动脉横突形成。

选择8例有手术指征的患者。

8、C型臂定位后，直视下采用常规器械经小切口植入椎弓根螺钉系统，并与同期26例相同适应症的常规手术切口进行术中、术后指标比较。

结论微创椎弓根螺钉进钉区无主要营养和支配关节突及后肌群的血管、神经分支。

直视下经皮微创小切口植入椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折是可行的。

可以避免损伤支配骶棘肌的脊神经后支和节段性动静脉，减少脊柱后部结构的剥离。

术中出血明显减少，术后恢复快，并发症少。

这是一种易于操作和推广的新技术。

【关键词:解剖学】自1959年Boucher成功用长螺钉经椎板椎弓根固定腰骶关节以来，各种经椎弓根脊柱内固定技术广泛应用于脊柱肿瘤、创伤、炎症、退行性疾病等脊柱疾病。

，并在降低或重建脊柱稳定性方面取得了满意的效果1，但对其并发症的报道较多，如出血过多、骶棘肌术后萎缩等。

微创手术，尤其是C型臂机和CT引导下的小切口手术，已经受到重视。

本研究旨在为直视下T11L5后路椎弓根螺钉植入路径提供解剖学基础，探讨直视下经皮椎弓根螺钉植入的可行性。

材料与方法16具防腐处理的成人尸体，5男1女，其中4具灌注了乳胶。

确认尸体无脊柱侧弯、畸形、旋转。

在C臂机的引导下，用直径2mm的克氏针找出椎弓根放射的“眼”入口。

克氏针根据不同椎体插入椎弓根。

采用不同的TSA(横向螺旋角)和SSA(纵向螺旋角)角度。

然后在克氏针插入椎弓根后，以克氏针为中心，直径23cm的区域。

10倍解剖显微镜、游标卡尺(精度02毫米)2临床资料选择8例有手术指征的患者进行C型臂定位后经皮微创椎弓根螺钉植入内固定术，同时选择26例患者进行常规切开复位内固定术。

手术植入物为同一公司提供的钉棒系列。

2水果1从皮肤的皮下组织到椎弓根进入点以上的骨痕水平解剖的皮下组织的血液由骶棘肌的皮穿支供应，部分来自外侧动脉网，一般没有超过2mm的血管第一层进入深筋膜的肌肉有:TT12区有斜斜方肌，处于切口内肌肉与筋膜的交错区；下侧肌肉是背阔肌，和斜方肌一样，与筋膜交错，但交错更明显，两块肌肉不容易分开(需要从外侧分开)。

浅层最深处是后锯肌，较薄。

三层肌丝走向不同，层间缝隙不明显，有小动脉和神经贯穿其中。

斜方肌受副神经支配，但解剖区域的神经纤维直径只有1mm左右，与肌纤维平行。

背阔肌受胸背神经支配，但切口内几乎找不到该神经。

后锯肌受肋间神经支配，但起于棘突，椎旁带筋膜，术区无大的神经分支。

L35区浅层为胸腰段筋膜及其血供，神经由节段动脉和脊神经后支供应和支配，浅层肌肉较薄，从上面的肌肉筋膜向下面的完整筋膜运动。

深层肌是最大的骶棘后肌，分为明显的三组，但为手术区的1/31/4。

血供来自节段动脉的后支和脊神经后支的外侧支。

穿过横突间肌后，垂直或转向横突下缘，进入并滋养骶棘肌。

最下层是腰最长肌、长、短旋肌和多裂肌。

肌束较小，神经支配脊神经后支的内侧支。

2同一椎体横突间及横突与上关节突周围解剖tL15间有肌肉附着，横突间有神经、血管穿入。

脊神经后支在下椎体横突上缘和上关节突外侧向后走行，约60分为内侧支和外侧支。

内侧支从下椎体横突根部和上关节突外侧向下分支支配下段小关节突、筋膜和韧带，穿过深筋膜到达皮肤。

外侧支向下，肌支支配骶棘肌和深肌。

确定脊神经后支干体表投影的方法是通过上下棘突的上中1/3交点作一条水平线，即横突上缘线的体表投影，取L1横突线中点2cm处的一点，再取L5横突线3cm处的一点。

通过两点连接一条直线这条线与每个横突的交点就是脊神经后支干的起点2横突下缘有来自横突前动、静脉的分支，自前向后始终伴有脊神经后支，上下横突间血管吻合明显。

3临床应用结果20XX年10月至20XX年4月，我科选择了8例符合手术指征:椎体压缩超过30%，骨折不稳定；椎管内有突出物，有神经症状，CT或MRI显示后纵韧带未断裂。

不需要椎管减压；无严重骨质疏松、局部感染及心肺、肝、肾功能不全的患者。

8例患者中，男性6例，女性2例，年龄2448岁，平均34岁。

T12骨折2例，L1骨折4例，L2骨折2例，B型骨折2例，D型骨折1例，E型骨折5例。

用C型臂定位骨折椎体的上下相邻椎体后，定位椎体的“眼”位后，在直视下做一个小切口切开皮肤约23cm，用手指钝性分开待固定椎体的进针点。

在以一定角度打开和扩张金属丝后，植入椎弓根螺钉，纵向钝性分离骶棘肌，在骶棘肌之间植入棒，并扩张固定(典型病例图片见图1图1-图22041个月后，平均随访时间为24个月。

常规开放手术内固定组和微创组26例患者的年龄、性别、Denis分型、损伤原因等构成比基本相同，手术适应证基本相同或相似。

两组在手术时间、术中及术后出血量、骶棘肌剥离长度、术后住院时间等方面有显著统计学差异(见表。

表1常规开放手术组与微创手术组比较(略)微创手术组切口长度为单个切口的长度；骶棘肌剥离:常规组单侧，微创组单切口；微创组皮瓣引流1椎弓根螺钉进钉点的研究现状。

椎弓根是连接椎体和椎板最坚固的骨结构，通过椎弓根螺钉固定为重建脊柱稳定性提供了可靠的力学基础。

国内外学者对胸腰椎椎弓根形态的测量做了大量的工作，如我国的史亚民3和陈光磊4。

国外对进针点的研究也有不少报道，如Magerl采用的标志是固定椎体上沿关节突外缘的垂线与横突平分线的交点；RoyCamille以关节突延长线为垂直线，横突平分线为水平线，两条线的交点为进针点；Ao上关节突外缘切线与横突中轴线的交点为进针点。

中国的侯树勋邹德伟杜心如等人10也报道了不同的钉合方法。

但是这些进针点在椎弓根上的投影是在一个椭圆形的“眼”上。

从“眼”进入椎弓根后，通过调整TSA和SSA的角度，使椎弓根螺钉能够沿着椎弓根内松质骨的方向到达椎体，从而完成椎弓根螺钉的植入，防止椎弓根断裂后椎弓根螺钉进入椎管内外，损伤椎管内的结构和椎弓根外的神经血管。

由于逐渐认识到并发症的存在，椎弓根穿刺的并发症正在减少。

但由于在开放手术中对主要由骶棘组成的后肌群进行大范围的剥离和牵拉，造成肌肉的神经和血管损伤，肌肉失神经支配11和骶棘肌萎缩12等。

和医源性腰部疼痛、无力，有时甚至在第二次内固定手术后出现腰椎不稳和滑脱。

2微创手术植入椎弓根螺钉系统的操作特点在临床工作中，由于创伤、肿瘤、结核等原因，脊柱的结构和稳定性受到破坏。

椎管内有压力但无神经症状，或有神经症状但CT或MRI检查显示后纵韧带无明显断裂。

骨折可以通过前后纵向韧带的弹性来复位。

手术采用常规手术切口，往往会导致患者丧失工作能力，如术中出血过多、后部肌肉大面积剥离、术后潜在腰椎不稳以及肌肉萎缩变性导致的肌无力等。

因此，对于骨折、肿瘤、肺结核等患者。

术中不需要椎管减压者，在C臂下定位确定椎弓根“眼”的位置后，做一个小切口，切开皮下皮肤，轻微分离骶棘肌，直视下显露病变椎体上或下椎体的横突和上关节突，在直视下找出进针点，驱动椎弓根螺钉，可避免大面积损伤，减少此类并发症的发生。

由于椎弓根宽度从T1112和L15开始逐渐增大，因此在L1有一个转折点。

L1的椎弓根宽度小于T12，所以位置会发生变化，L14逐渐偏离椎旁4L5椎弓根的e角(e角是椎弓根与正中矢状面的夹角)约为30，因此切口远移位。

下面是邻近马尾和神经根的内侧蒂的垂直切面。

神经根在椎弓根下面，是钻孔最脆弱的部位。

但椎弓根上下无重要结构，相对安全13在直视下植入椎弓根螺钉时，在上关节突和横突区外的操作，以及持续有力的外侧牵引，不会轻易导致脊神经后支的内侧支和外侧支损伤，不会因钉植入时椎旁肌广泛剥离而损伤椎旁肌与脊柱背面的生理附着点，不会影响脊柱的三维运动。

中国已有使用特殊设备成功进行微创治疗的报道14而我科采用的直视下微创皮肤切开椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折，除C臂透视外，对手术器械无特殊要求，均为常规手术器械。

通过解剖学研究，我们知道椎弓根骨结构在体表的投影是一个椭圆形的区域，即所谓的“眼”，而那些通过皮肤到达椎弓根口的，则是通过椎弓根到达椎体，根据这个区域的钉的不同，可以以不同的角度进入椎体。

只要操作得当，可以避免穿透椎弓根壁。

椎弓根螺钉之间的连接装置通过骶骨脊柱之间的钝性分离植入。

由于肌间神经和血管具有避让能力，轻柔的操作可以明显减少损伤。

开放复位可以和开放手术一样。

微创复位后的Cobb角与开放手术无明显差异。

3与传统开放手术相比，直视下微创椎弓根螺钉技术优势明显。

对手术器械没有特殊要求。

在传统开放手术所需的相同器械的帮助下，明显减少了手术出血、手术切口长度以及对脊柱后部肌肉和韧带等结构的剥离损伤。

由于对骶棘肌的神经支配和血管损伤明显减少，术后残留肌肉萎缩和背痛明显减轻。

缩短了患者术后住院时间，恢复快，经济成本低，操作简单，易于推广应用。

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