临床医学论文-胸腔镜治疗自发性气胸的麻醉处理.doc

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1、临床论文-胸腔镜下自发性气胸的麻醉处理【关键词】自体肺移植术后中央型肺癌如果肺门冷冻，考虑到肿瘤侵犯肺干和上段气管，手术风险较大，往往放弃手术，或行心包外或心包内全肺切除术，但心肺功能较差的患者不宜行全肺切除术。

自体肺移植是将病变肺叶全部切除，无论肿瘤是在胸内还是胸外切除。

2、修剪后将基本正常的肺叶再次与肺静脉、肺动脉、气管吻合，再次进行肺移植，达到保留肺叶的肺癌根治术的目的。

3、20XX年3月至4月，我科应用自体肺移植治疗2例左上中央型肺癌。

报告如下。

4、病例介绍病例1，男，49岁，因咳嗽、痰中带血4个月，于20XX年3月6日因左上中央型肺癌入院。

x线胸片和胸部CT显示左肺上叶肺不张，与纵隔血管关系密切。

5、支气管镜(纤维支气管镜)检查:左肺上叶开口有新的生物性梗阻，纤维支气管镜无法进入，侵犯下叶开口。

6、病理学:中度分化鳞状细胞癌肺功能检查:重度阻塞性功能障碍患者于20XX年3月15日接受了开胸手术。

肿瘤已侵犯肺下段少许，斜裂无法分离。

术中肺门固定，下肺动脉游离时被侵蚀破裂。

7、将静脉按1比例肝素化后，切除左肺，在胸腔外修整切除的肺，切除淋巴结和肿瘤，然后切除纵隔淋巴结，缝合肺伤口，依次吻合肺静脉、肺动脉和支气管，在气管吻合口表面涂抹纤维蛋白胶，用纵隔胸膜嵌入气管吻合口。

整个手术耗时290分钟。

术后未行机械通气，恢复顺利，41天后出院。

8、病理:中分化鳞癌侵犯支气管软骨，支气管断端未见癌组织残留，肺门淋巴结转移(1/，PTNM期at1n1m0，术后静脉化疗1次，随访未见复发。

病例2，50岁男性，咳嗽、气短、发热3个月，20XX年4月8日因左上中央型肺癌合并糖尿病入院。

x线胸片和胸部CT显示左肺门有一个约0cm5cm大小的肿块影，呈分叶状，边缘有毛刺。

支气管镜检查:左侧支气管可见一灰白色肿块，距隆突5厘米。

病理结果:中分化鳞状细胞癌。

肺功能检查:重度阻塞性功能障碍患者明显消瘦，运动后明显气短。

20XX年4月17日，患者行开胸手术，肺门固定，斜裂受侵，无法显露支气管肺动脉双袖状切除术下切线。

所以只做了左肺切除和纵隔淋巴结清扫，动静脉前全身静脉用1肝素化。

离体切除左肺左下叶，修整后将下肺静脉、下肺动脉、支气管依次与左下肺静脉残端吻合，再将左下肺静脉左上。

气管吻合口涂纤维蛋白胶，纵隔胸膜包埋。

整个手术耗时270分钟。

除术后出现间歇性高热外，患者病情稳定。

3天后开始痰多，呼吸困难。

氧饱和度为92%。

X线胸片显示左肺水肿呈白色，随后进行气管插管。

病理:左肺分化型鳞状细胞癌(直径5cm)侵犯支气管腔，支气管残端未见癌细胞，纵隔、肺门淋巴结未见癌转移(0/。

PTNM分期在2N0M0时为期术后4天肺水肿加重。

肺部感染，X线胸片显示肺野密度较高。

术后第5天间断使用呼吸机，术后第7天出现支气管胸膜瘘。

术后第12天纤维支气管镜检查证实肺部感染、支气管胸膜瘘和心力衰竭导致死亡。

痰培养:大肠杆菌自体肺移植的术前准备讨论比异体肺移植少很多，因为是自体的，没有排异反应。

术中肺灌洗可以进行，也可以不进行。

手术时需要肝素化。

我科采用全身静脉1肝素化，吻合顺序为肺静脉、肺动脉、支气管。

应尽量在短时间内完成，避免白细胞释放氧气，介导自由基参与缺血后肺损伤，增加成功几率。

自体肺移植的吻合比同种异体肺移植更困难，因为有些边缘不整齐，修剪后不够长，无法吻合。

注意针距和边缘长度，注意拉力，血管用5-0线连续缝合，气管吻合用3-0无创线或可吸收线缝合，动静脉吻合即将结束时注意排气。

1手术指征支气管肺动脉双袖状肺叶切除术是上叶中央型肺癌的理想术式，已成为肺癌的常规术式之一14如果肿瘤大范围侵犯支气管或肺动脉，切除的支气管或肺动脉过长，可能牵拉下肺静脉，在紧张的情况下无法吻合，先切除全肺。

有学者5切断心包内下肺静脉，再植于上肺静脉残端，形成了自体肺叶再植治疗中央型肺癌的新术式。

但笔者认为部分下肺静脉可直接与下肺静脉残端吻合，主要根据修剪后下肺静脉与下肺静脉残端、肺动脉与肺主动脉、支气管与主支气管的距离是否合适。

我科2例采用下肺静脉原位吻合术。

此外，移植的肺叶尽量在体内切除，或多游离，然后在体外修剪，以减少肺体外和修剪的时间，提高存活率。

总之，中央型肺癌自体肺移植的适应症是患者的心肺功能不能耐受全肺切除术。

此外，还应考虑以下情况之一:袖状肺叶切除术中支气管切除过长；肺动脉切除过长；部分肿瘤侵及斜裂，但肿瘤未向下叶深部浸润转移。

自体肺移植的患者一般都是上叶肺癌，而且几乎都是鳞状细胞癌。

本文治疗了两例左肺上部鳞状细胞癌。

2关于离体肺的保存，自体肺移植时再植肺对供体肺的保存要求比同种异体肺移植少。

一般用室温1923的40ml肝素生理盐水(12500U/50mL)冲洗肺静脉，然后离体肺从肺动脉回流后浸泡在此盐水中5陈等6报道用低温溶液冲洗移植器官的血管床不是成功移植的必要步骤。

相反，不经低温溶液灌洗的器官移植仍可获得良好的存活，大的实质器官最好保存在1525。

本文中有2例未行离体肺灌洗，1例存活良好，故不必行离体肺灌洗。

3关于肺缺血问题，两例下肺隔离时间都很短(12分钟和15分钟)，下肺完全缺血在40分钟和35分钟。

张等5研究表明，在4例肺隔离233分钟和肺动脉阻断340分钟内，自体肺再植是有可能存活的。

总之，肺移植和完全缺血的时间越短越好，可以减少肺水肿的发生，有利于恢复的顺利进行。

4关于抗凝，预防肺静脉栓塞和肺动脉血栓形成非常重要7在肺静脉移植过程中也必须进行抗凝治疗，无论是将肝素溶液直接注入肺动脉还是从外周静脉注射肝素5作者仅外周静脉注射肝素，术后无抗凝。

虽然没有出现栓塞，但按道理还是要抗凝，一般肝素钠，57天后口服华法林。

5支气管支气管胸膜瘘的治疗是自体肺移植的严重并发症。

作者的一例失败病例与支气管胸膜瘘有关。

因此，在分别进行血管吻合和气管吻合手术后，应采用带蒂肋间肌瓣环绕支气管吻合口，使支气管与肺动脉、静脉吻合口分离，也可建立吻合口远端支气管的血供5但在这种情况下，不是用肌瓣包裹支气管吻合口，而是用纤维蛋白胶包裹支气管吻合口，用纵膈胸膜的组织包埋吻合口，哪种方法更好还有待观察。

本文采用自体肺移植2例，1例恢复良好，1例术后12天死亡。

笔者的体会是，对于心肺功能不全、不能耐受全肺切除术的上叶中央型肺癌患者，自体肺移植是一种保留健康肺组织的肺癌根治术，预防肺栓塞、肺水肿和支气管吻合口漏是保证自体肺移植成功的关键。

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