临床医学论文-胸腔镜辅助下前路脊柱胸腰段疾病的手术治疗.doc

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1、临床论文-胸腔镜辅助下前路手术治疗胸腰椎疾病【关键词】胸腔镜手术需要通过前路手术治疗部分胸腰椎疾病和损伤，且实验研究证明前后路内固定均可达到相似的生物力学稳定性1，因此更多术者在清除前路病灶的同时进行前路内固定。

2、近年来，由于组织损伤大，微创手术有取代传统经胸或胸腹入路的趋势。

3、1997年Mayer采用显微外科技术进行了前路腰椎椎间融合术(mini-alif)2，后来发展为TTA小切口经胸入路胸外科手术，其他医生也开始尝试内窥镜辅助下的电视胸腔镜手术3Beisse等人开发了这项技术，并同时对骨折病例进行了内窥镜内固定(TAA)4TAA适应证:新鲜胸腰椎骨折大部分可采用后路复位椎弓根螺钉内固定治疗，但不稳定骨折伴前路损伤、骨折不全瘫、椎管前方持续占位超过26%，尤其是骨折超过23周者仍需前路手术5，6；而且更多的骨折涉及到骨终板和椎间盘组织，单纯后路手术后期的再塌陷和脊柱结构改变也越来越受到重视。

4、然而，胸廓切开术会导致严重的并发症，如持续疼痛，这使得前路手术很困难7最近，Khoo等人利用TAA技术治疗了许多胸腰椎骨折病例，取得了良好的效果8，为临床提供了另一种选择。

5、从TAA技术的设计原则来看，只要患者有T6L2前路脊柱手术的适应症，包括椎体病变或脊髓受压(结核、肿瘤、骨病、椎间盘等。

)，且肺功能良好无禁忌症，原则上都可以使用。

6、2手术器械TAA外科除了常用的手术器械外，还需要准备胸腔镜系统和30角直镜、手术床两侧各一台监视器、扇形肺牵开器、吸引器、夹钳、双极电凝、胸外科用钛血管夹、显微镜下专用长柄骨科器械如骨刀、探针钩、刮匙、骨刀、直径10mm以上的聚乙烯套管若干内固定植入物和器械需要显微镜下的特殊产品，如显微镜辅助下的小切口，或普通前路内固定材料。

7、3手术方法1术前准备除普通开胸手术的准备外，TAA手术对肺功能要求较高，不能耐受选择性肺通气的患者禁止进行。

8、同时，以往开胸、脓胸可能导致胸膜肺粘连，手术难度大，术前评估应充分考虑。

术前有反复咳嗽、慢性阻塞性肺疾病或吸烟史的患者，应做痰液培养和针对性使用抗生素并告知戒烟，术后可能需要呼吸支持。

肺功能试验(PETS)45mmHg，用力吸气量(FVC)和最大每分通气量50%都是高危因素。

2麻醉采用全身麻醉。

双腔气管插管用于术中单肺通气。

术中除常规监测外，密切观察血氧饱和度。

3位置、地点、进近选择TAA运行的适宜区域为T5L2。

患者通常采取90侧卧位。

上区(T5T由于左侧心血管影响通常采取右入路，下区(T9L由于远端肝脏影响采取左入路4，参考病变或脊髓压迫情况。

一种能穿透X射线的手术台操作者和光源助理站在患者背上，C型臂x光机放在两个人中间。

术者侧监视器供对面助手观察，术者对面C臂x光机监视器和另一个胸腔镜监视器供术者和光源助手观察。

术前透视下记录病变椎体及其上下相邻椎体。

病变椎体的中央肋间间隙为工作通道，距足侧或头侧23的间隙作为胸腔镜的内镜通道。

两通道腹侧58cm为吸引冲洗通道和牵开通道。

4手术侧肺萎缩后，通过内窥镜通道的开口进入胸腔。

放置内窥镜后，分离可能的胸膜肺粘连，用扇形牵开器将肺从牵开器通道牵拉到中线。

同时暴露主动脉和上腔静脉，注意保护。

当在L1下操作时，改变夹钳以打开隔膜并暴露脊柱。

如果你需要在L1下手术，你经常需要切开1厘米的隔膜。

推开腹膜后脂肪看到腰肌大肌，分离肌肉，露出节段血管。

透视下定位待固定椎体，在椎体外侧下后缘前上1cm处设置固定点，垂直进入导向定位针，引入圆钻钻透皮质骨，旋入自攻空心螺钉，分离，用钛夹或电凝节段血管结扎(结核病例需吸脓灌洗)，然后取出上下椎间盘，刮去软骨至终板，取出碎骨片或死骨，形成植骨床。

如需椎管减压，要点是切断相邻椎间盘隔离目标椎体，识别椎弓根、肋头、肋间神经，处理节段血管后切断1cm的肋头，通过肋间神经方向探测硬膜囊的大致位置，用骨咬钳自上而下小心切除椎弓根底部，用镊子取出硬脊膜囊前面的碎骨片，在硬脊膜囊前面用骨刀松解正常的下半椎体，使用髓核。

测量床宽和深度后，取三侧皮质髂骨备用。

将撑开器从工作通道插入后，与椎体上的螺钉连接，按压背部使脊柱前凸，撑开恢复椎体高度后，置入植骨块。

在螺钉上放一块适当长度的钢板，用螺母固定，通过导轨拧入辅助螺钉和锁紧螺钉。

冲洗后修复膈肌取出套管后，通过最下面的通道放入胸腔闭式引流管，最后缝合通道。

4术后护理操作结束后，应将塌陷的肺吸出，然后轻轻充气。

病人清醒后，如果情况允许，应拔除气管插管。

少数不能维持足够氧气供应的患者应在过渡期内进行机械通气。

围手术期尽早开始呼吸锻炼。

胸腔闭式引流管一般保持2448小时，拔管前拍胸片排除肺不张。

术后第2天进行康复训练。

X线检查可靠后，从术后第2周开始可以行走。

一般在术后12个月复查脊柱X线片。

例肺结核患者术后按标准给予正规抗结核药物治疗。

TAA的优点:与传统的前路手术相比，TAA手术对皮肤软组织损伤略明显，同时不需要切除或切断肋骨，对肋间神经或血管干扰小。

术后疼痛一般只有12天，程度轻微。

止痛药的时间和剂量明显减少，有利于患者术后康复训练。

与传统开胸术相比，反应性胸膜炎、肺不张或继发感染等并发症明显减少9由于显微镜下手术视野清晰、放大，并可通过改变镜片的位置和角度进行旋转，术中对硬膜囊的监测和大血管、节段血管的显露更好，比传统手术更清晰，能提供肉眼无法到达的视野，更有利于对硬膜和重要血管的保护和治疗。

因为骨折的复位方法类似于开放手术，TAA也可以达到传统开胸手术的效果。

由于创伤较轻，如果将所有通道和髂骨伤口皮内缝合，并在引流管皮肤上保留缝线，可明显缩短患者住院时间。

TAA的缺点、并发症及对策:胸腔镜脊柱手术是用加长的器械做的，所以缺乏直接的触感。

出血时，手指不能直接按压止血。

一旦大量出血(如节段性血管撕裂)主要依靠内镜电凝或钛夹，不如开放手术快速准确，视野不清时更容易损伤淋巴管等邻近组织。

如果术中出现点状出血，可以在吸引下夹住，用花生纱布压住。

因为单极电凝会增加神经损伤的风险，所以应尽量使用双极电凝。

硬脑膜松质骨表面出血。

植骨填充后，用喷有止血胶的明胶海绵填塞缝隙，一般可以解决。

为了在手术中不遮挡视野，一般使用30规的胸镜。

旋转镜头虽然有提供更大视野的优势，但是对于初学者来说，还是很容易失去方向感。

如果助手不熟悉显微镜下的感觉，握镜时稍微改变一下位置，就可能完全丧失手术视野，延长手术时间，并可能导致术中失血量增加。

因此，术前操作者应接受良好的训练，利用黑匣子或动物做一些模拟训练，培养位置感和显微镜下操作感，充分熟悉内固定装置的器械，熟悉显微镜下操作并知晓可能使用的器械，才能取得良好的效果。

术前进行多次模拟手术，初始病例可由同一胸外科医生参与。

根据笔者的经验，术中内固定一般比较简单，除了骨质疏松不适合手术，需要椎管减压的病例选择要相对谨慎。

与开放手术一样，新鲜骨折更容易，更安全，其次是陈旧性骨折，尤其是严重椎管狭窄的骨折，以减少手术加重脊髓损伤的可能性，在开始时应更加重视这项技术。

TAA手术除了有类似于传统开胸手术的并发症，如感染、出血、渗出性胸膜炎、肺不张、内固定松动、术中意外损伤血管和神经外，更容易出现手术节段定位错误，因此术前和术中需要使用C型臂x光机进行透视观察，使术者和患者需要更多的X线照射。

摆放手术体位时，骨盆和下肢要固定好。

C型臂x光机的透视方向平行于椎体的正面位置，可以减少螺钉造成椎体角度偏差的可能性。

侧卧位患者的胸腹部要用软垫或通过手术床抬高，使椎体更贴近体表10，操作更方便，也可减少X线辐射。

因为TAA需要单肺通气，如果手术时间长，对患者的肺功能要求会更高。

因此，术前评估肺部状况尤为重要，老年患者的肺功能下降更应引起重视。

如果术中出现血氧饱和度迅速下降，应暂停手术，恢复双侧肺通气，待情况稳定后再继续手术。

如有必要缩短手术时间，也可改为小切口或常规开放手术。

熟练的麻醉医生的配合，是这个手术安全实施的良好保障。

如果可能，最好有相对固定的麻醉小组成员。

术中如怀疑骨质疏松患者螺钉固定松动，应更换螺钉空心管(直径12mm)，并对每个椎体进行单枚螺钉的HMA钉棒系统固定。

如仍不满意，应放弃内固定。

总之，与传统的前路手术相比，采用TAA技术的患者经过短期和中期随访，疗效满意，固定和减压效果与开放手术相似，且恢复快，在具备前路手术指征时，可以考虑实施该技术。

但该技术操作难度大，手术时间与开放手术相同或更长。

因此，在开展此项技术前应进行严格的训练，并灵活结合术中情况。

如果我们能提供宽度更小的植入物和长度可调的骨移植替代物，我们一定会让这项技术发挥更大的作用。

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