临床医学论文-胸脐皮瓣游离移植修复小腿大面积软组织缺损.doc

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1、临床无纸化胸脐皮瓣移植修复小腿大面积软组织缺损目的探讨应用显微外科技术修复小腿大面积软组织缺损的方法。

2、方法应用胸脐皮瓣游离移植修复8例小腿严重创伤所致的大面积皮肤软组织缺损、肌腱和骨缺损或外露。

结果移植皮瓣全部成活。

随访6个月至1年，皮瓣成活良好，修复小腿功能全部恢复。

结论胸脐皮瓣游离移植是修复小腿大面积软组织缺损的理想方法。

3、【关键词】皮瓣；小腿；软组织缺损；修复；显微外科技术作者采用胸脐皮瓣游离移植修复8例小腿严重创伤引起的大面积皮肤软组织缺损、肌腱和骨缺损或外露，取得了良好的效果。

4、该报告如下1临床资料:本组8例，男6例，女2例；857岁伤害原因:道路交通伤害。

5、5例合并小腿软组织挫裂伤和胫腓骨粉碎性骨折，3例合并踝关节多发性骨折，5例合并胫前动脉损伤，3例合并胫后动脉损伤。

慢性溃疡创面感染4例以上病例均伴有肌腱或骨外露。

6、清创后本组创面软组织缺损面积最大31cm12cm，最小12cm7cm。

皮瓣面积最大35cm14cm，最小13cm8cm。

从损伤到皮瓣修复的时间为1831天。

7、2治疗方法1手术时机:原则上软组织缺损应尽早修复，早期清创后尽快修复创面。

8、如果患者条件不允许或者医院条件不具备，延迟手术治疗也能达到预期效果。

创面污染和损伤较重，应反复清创，条件允许后进行皮瓣移植。

如果感染伤口处理不当，必然导致皮瓣移植的失败1本组8例大面积皮肤软组织缺损采用延期一期(亚急诊)或延期游离胸脐皮瓣移植修复，均获成功，达到预期临床效果。

在我看来，带血管蒂皮瓣游离移植在创伤早期有很多优点:(可以使清创手术彻底，只做姑息治疗，不用担心组织过多无法闭合伤口。

彻底清创有利于将重度污染的创面转为相对清洁的创面，或在分泌物明显减少、肉芽新鲜时(图，有利于组织恢复。

(创伤早期解剖关系明确，便于修复神经、肌肉、骨骼等。

，并有利于功能的早日恢复。

此外，受区血管无炎症反应，术后皮瓣成活率高。

(吻合血管皮瓣移植的血供可减少瘢痕形成或挛缩引起的继发畸形。

(深部组织的早期二次修复，如骨骼、肌腱、神经等。

2伤口处理麻醉后，敷气囊止血带。

用3%双氧水、生理盐水、稀释碘伏水反复冲洗伤口3次。

切去失活的皮缘、肌腱或骨组织，刮去陈旧老化的肉芽，直至创面新鲜光滑。

3皮瓣设计主张脐部至肩胛下角连线为皮瓣中轴，外侧不超过腋中线，内侧不超过腹中线。

术前用多普勒检测腹壁下动脉的侧支。

该分支的位置多在脐部平坦，但也在脐部上下3厘米处，相距34厘米。

作者设计了以脐旁穿刺点到同侧肩胛下角的连线为皮瓣中心轴的皮瓣，可使皮瓣向近端延伸，增加切取面积。

设计皮瓣时，其面积略大于供区面积，以免术后肿胀、张力过高，影响血供。

术中先从侧胸至深筋膜层切开皮瓣，再向近侧急剧分离，再小心剥离至脐旁穿支近脐处保护。

然后切开腹直肌前鞘，从腹壁下血管起点至远端脐旁穿支解剖血管。

解剖腹直肌肌段时，在血管周围放置12cm的肌袖，避免损伤血管或引起血管痉挛，然后将整个皮瓣切成岛状。

切取皮瓣时，应随时间断缝合皮瓣边缘，以免牵拉造成皮肤、筋膜、肌肉分离，造成小血管损伤，皮瓣远端面浅表坏死。

术中注意保护和牢固修补腹直肌前鞘，避免切口疝。

4切瓣前，用多普勒测量腹壁下动脉和胸脐皮支的走向。

首先切开皮瓣胸壁段，提至肚脐，找出胸脐皮支。

沿腹直肌外侧缘切开脐下前鞘，找到腹直肌内侧和后方的腹壁下血管，自下而上向脐侧解剖血管蒂，结扎向上和向内的分支，游离胸脐皮支，然后切断皮瓣下端，形成以腹壁下动静脉为蒂的岛状皮瓣(图。

5供血血管的选择术前用多普勒测量小腿胫前或胫后动脉的走向和血流。

如果胫前或胫后动脉中有一条已经受损，那么供血血管只能是受损的那条，不能选择完整的胫前或胫后动脉，否则会导致肢体坏死。

如果胫前动脉或胫后动脉完整，一般首选胫前动脉，因为它浅，容易显露和吻合。

踝关节清创后，沿小腿胫前或胫后动脉向上延伸切口，暴露血管，在手术显微镜下修整血管，直至胫前或胫后动脉内膜光滑，正常段喷血，然后测量胫前或胫后动脉远端到踝关节的距离，即为血管缺损长度，有利于切瓣时游离皮瓣血管蒂足够长，进行无张力吻合。

6皮瓣移植的血管吻合:观察皮瓣血供良好，出血活跃，结扎切断皮瓣血管蒂，将皮瓣移至受区间断缝合固定，在显微镜下用9-0无创线将血管蒂与受区分离的血管吻合，先动后静脉、神经。

观察皮瓣边缘活动性出血，放置硅胶皮管引流(图，皮肤缝合张力不宜过大。

7术后绝对卧床，室温保持在2528，必要时铺电褥子，局部烤灯取暖，使用抗凝、解痉、抗生素710天，禁止主动或被动吸烟。

结果本组8例皮瓣成活，5例供区宽度10cm者行游离股部皮瓣移植，3例切取皮瓣宽度。

随访612个月，无深部感染。

小腿的所有骨折都愈合了。

远端皮瓣浅表坏死1例，术后感染1例(换药后伤口二期愈合)。

1例皮瓣移植前胫前肌腱严重挫伤、擦伤伴感染坏死，带腹直肌皮瓣修复后活动稍受限。

其他患者肢体皮瓣色泽红润，质地柔软，功能恢复满意。

讨论1游离皮瓣修复感染创面的意义由于其解剖结构的原因，创伤后小腿容易发生软组织坏死，造成骨外露、骨髓炎和严重的创面感染。

由于周围组织损伤的疤痕，创面周围血供差，感染不可控，挥之不去，患者无法负重行走，功能丧失，带来巨大的经济和精神负担，过去常以截肢告终。

自显微外科发展以来，采用游离胸脐皮瓣不仅可以消除创面，还可以利用肌肉组织填充病变切除后残留的骨腔，是一种安全、简便、有效的一次性修复软组织缺损和骨髓炎的方法。

由于组织缺损后局部血液循环不良，组织缺血缺氧加重局部感染，阻断血液供应2游离皮瓣移植能彻底清除病灶区血供差的瘢痕组织，改善局部血液循环，使病灶得到充分的血液灌注，改善组织缺血缺氧，达到修复创面、消除死腔的目的。

2胸脐皮瓣移植的优缺点胸脐皮瓣具有供区隐蔽、皮肤质地好、皮瓣可用面积大、血管蒂长、直径大、解剖恒定、供区可直接缝合等优点。

该皮瓣可用于带腹直肌的肌肉功能修复，应用范围广。

胸脐皮瓣应作为小腿大面积皮肤缺损的首选。

与肢体供体皮瓣相比，具有不损伤主要血管、对功能和外观影响小、患者容易接受等优点。

且手术次数较少，及时消除伤口，减少感染机会，覆盖暴露组织如骨关节、肌腱、神经、血管等。

同时，最大限度地恢复肢体功能3缺点是操作难度大。

对于腹部肥胖、皮下脂肪较厚的患者，移植入肢体臃肿，对于不孕女性，部分腹直肌切除后腹肌无力，可能影响生育。

故本组8例适用于中青年男性及腹部皮下脂肪较薄者。

3胸脐皮瓣修复小腿软组织缺损的适应证及注意事项。

利用游离皮瓣修复软组织缺损需要成熟的显微外科技术，有一定的风险，要根据医院和医生的具体情况而定。

作者的原则是，如果受区可以带蒂皮瓣转移，就不需要吻合血管的游离皮瓣移植。

胸脐皮瓣适用于修复小腿大面积软组织缺损，胫前或胫后血管长段损伤，需要长血管蒂避免血管吻合张力。

对于一般小腿创面，可采用局部皮瓣或腓肠神经营养血管皮瓣修复。

切胸脐皮瓣前，应用血管多普勒测量腹壁下动脉和胸脐皮支的走向，避免变异。

切瓣后应牢固缝合腹直肌鞘，以防腹外疝。

4手术注意事项游离皮瓣的成功与高质量的手术和严格的术后管理密切相关。

为了提高小血管吻合的通畅率，准确解剖皮瓣，保护皮瓣血管，尽可能减少皮瓣缺血时间，皮瓣移植前良好的血液灌注是手术成功的关键4术后精心护理，密切观察皮瓣血供的变化也很重要。

仔细观察皮瓣的颜色、温度、毛细血管反应，发现皮瓣危象及时处理。

如果皮瓣张力过高而影响血供，可去除远端缝线。

皮瓣移植后，应及时将皮瓣置于深面引流积血，以减轻皮瓣张力，使其紧贴创面愈合。

当应用血管扩张剂对皮瓣危象无效时，应立即探查。

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