临床医学论文-胸腔内His重建预防返流性食管炎.doc

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1、临床论文-胸腔内His重建预防反流性食管炎作者:李绍金，肖大伟，黄燕轩，黄晓聪，郑玉菊【关键词】反流性食管炎；食管癌和贲门癌；手术摘要目的:探讨胸腔His重建在预防食管贲门癌切除术后反流性食管炎中的作用。

方法:常规切除食管贲门癌，端端吻合，食管胃包埋术。

2、吻合后，将胃大弯侧的胃壁向上缝合，间断缝合纵隔胸膜，向上插管34cm，重建His角。

3、20例食管贲门癌的外科治疗根据临床表现，采用X线钡餐造影和纤维胃镜检查判断疗效。

4、结果:术后临床症状、食管钡餐造影和纤维胃镜检查的优良率为95%。

5、结论:胸内His重建可有效控制胃食管反流，预防食管贲门癌切除术后反流性食管炎。

6、【关键词】反流性食管炎；食管癌和贲门癌；外科胃食管反流病(GERD)是一种常见的消化系统疾病，异常的胃内容物(包括十二指肠内容物)反流至食管，引起症状，损害食管黏膜。

7、30%的GERD患者可出现严重的并发症，对生活质量产生重大影响。

8、临床表现多样多变，可表现为典型的反流症状，如胸骨后烧心、反酸等，常发生在饱餐或高脂餐后，躺下或弯腰后可加重。

也可能有不典型或食管外症状，如慢性声嘶、哮喘、非心源性胸痛等。

，甚至没有症状。

反流性食管炎是食管贲门癌切除术和食管胃吻合术后常见的并发症，严重影响患者的生活质量。

1目的和方法1目的20XX年3月至20XX年3月，我们在食管下段癌和贲门癌切除术后，进行了食管胃端端吻合和肠套叠术。

吻合后在胃大弯处间断缝合胃壁和纵隔胸膜，向上两针套叠3cm4cm，重建His角。

以防止术后反流性食管炎。

共治疗20例，其中男性18例，女性2例。

年龄3073岁，平均5岁。

食管癌15例，贲门癌5例，主动脉弓吻合18例，弓上吻合2例。

2方法气管插管静脉麻醉，右侧卧位，左侧后外侧开胸；食管贲门癌常规根治术，食管、门、隆突、胃小弯附近淋巴结清扫，胸弓下或弓上端食管胃吻合术；吻合肠套叠袋埋入胃内约5cm，用两针间断缝合胃左曲壁和纵隔胸膜向上套叠3cm4cm，重建His角。

术后胸腔闭式引流3天，胃肠减压45天。

第6天开始进食，全流逐渐变为半流。

3治疗标准反流性食管炎的内镜分级采用洛杉矶世界胃肠病学大会制定的四级标准。

A级:食管黏膜一层或多层黏膜受损，直径小于5mm；B类:黏膜病变直径大于5mm，但病变间无融合；C级:粘膜融合损伤2倍以上，但尚未绕食管壁4周；D级:粘膜病变相互融合，范围涉及至少75%的食管周长。

根据临床表现、上消化道钡餐检查及内镜表现判断反流疗效。

优秀:无烧心和恶心，钡剂造影无反流，内镜下粘膜正常。

好:偶尔感觉烧心恶心，不需要看医生。

吞钡造影有少量反流，内镜下为A型。

一般:烧心、恶心，需就医，吞钡后有明显反流，但口服抗酸剂和调整生活习惯后症状可减轻。

内窥镜下的BC型。

差:常有烧心和恶心，常伴有不同程度的吞咽困难。

吞钡造影显示大量返流，内镜下呈CD型。

结果经23年随访，优16例(80%)，良3例(15%)，可1例(5%)，差0例。

本组无手术死亡和吻合口瘘。

术后出现左下肺炎并发症2例，经治疗后痊愈。

讨论正常胃食管结合部的结构，有利于抗反流和膜片弹簧夹；食管与胃底的锐角(希氏角)；下食管括约肌其中，食管下括约肌(LES)的收缩是最重要的抗反流机制，这些抗反流结构的正常活动可以减少反流的量和频率1贲门癌切除、食管胃吻合术必然要切除食管下段和胃食管结合部，使贲门括约肌失去生理功能，但吻合口内没有括约肌功能。

在对贲门癌进行近端胃大部切除术时，会将胃提入胸腔，并切除迷走神经，使幽门失去正常的生理舒张功能，胃的容积明显缩小，使残胃蠕动减弱，排空延迟，胃内压升高，导致胃液从胃向食管腔反流。

因此，贲门癌切除术后广泛存在胃食管反流，严重影响术后患者的生活质量。

王等2认为，贲门癌切除、食管胃吻合术后普遍存在胃食管反流，反流的发生不随术后时间的长短而变化。

研究表明，术后反流液在食管中呈酸性，但也含有十二指肠的碱性反流成分。

长期反流可发展为病理性食管炎。

食管贲门癌切除术破坏正常的抗反流机制，包括:膈肌弹簧夹；食管与胃底之间的锐角；食管腹段；食管下端括约肌如果术中单纯将常规的食管胃端端吻合嵌入吻合口，术后反流性食管炎的发生率较高。

近年来，随着对胃食管反流病的逐渐认识，作者在术中增加了一定的抗反流机制，采用了胃食管胃端侧吻合、常规包埋后重建His角肠套叠等方法。

抗反流机制有两种:一是重建食管与胃底的锐角(希氏角)；二是由于套叠胃部分的括约肌功能和伸入胃食管段的瓣膜机构，当胃内压力增加时，抗胃食管反流能力加强。

本组病例观察效果明显，操作简便易行，值得临床进一步实施。

目前病例数尚少，确切疗效有待病例对照研究进一步扩大。

参考资料:1奥兰多RC。

外源性上腹部防御酸输注J.中华胃肠病学杂志，1994，89(:s4851。

王，等.食管胃吻合术能否抗胃食管反流J.中国外科杂志。