临床医学论文-胸椎黄韧带骨化症诊治的临床研究.doc

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1、临床论文胸椎黄韧带骨化症诊治的临床研究作者:曹正淳，杨淮海，颜进，唐星摘要目的探讨胸椎黄韧带骨化症的诊断特点及改良手术的效果。

2、方法总结我院1995年至20XX年收治的28例胸椎黄韧带骨化症，分析手术效果。

结果28例患者随访636个月，平均23个月。

3、术后JOA评分611分，平均3分，痊愈率6%，优良率5%结论临床表现结合CT和MRI是诊断胸椎黄韧带骨化症的有效手段。

改进的手术方法安全可靠，手术效果良好。

4、【关键词】胸椎；黄韧带骨化；胸椎黄韧带骨化引起的胸椎管狭窄症手术改善临床少见，临床表现复杂且不典型。

5、误诊常被用来延误胸椎黄韧带骨化症的诊断和治疗，从而影响胸椎黄韧带骨化症手术的疗效。

6、随着CT和MRI在临床上的广泛应用，胸椎黄韧带骨化症的诊断率得到了有效提高。

7、但胸椎黄韧带骨化手术难度大，风险大，对临床医生提出了更高的要求。

8、表面上看，1995年至20XX年我院收治胸椎黄韧带骨化症患者25例，对手术方法进行了一些改进，取得了较好的效果。

1临床资料1一般资料本组25例中，男性16例，女性9例；年龄3365岁，平均5岁。

病程为3至25个月。

上胸椎(黄韧带骨化12例，下胸椎(黄韧带骨化13例；单节段受累18例，多节段受累7例。

2临床表现:患者起病缓慢，双下肢麻木(17例)，感觉异常(16例)，跛行(10例)，一肢或双下肢无力(13例)，胸闷、腹紧(9例)，下肢放射性疼痛(10例)，下腰痛(9例)，病情进行性加重，后期截瘫。

主要体征为单侧或双侧肌无力(16例)，胸髓不同平面下感觉减弱或消失(16例)，下肢肌张力增高(9例)，浅表反射减弱(11例)，锥体束征阳性(13例)。

3影像学检查25例患者均进行了TMRI检查，22例患者同时进行了TCT检查。

矢状面T1和T2加权像显示相应病变水平的后蛛网膜下腔低信号，向前压迫硬脑膜和相应脊髓。

CT检查显示胸椎管明显狭窄，黄韧带骨化。

4手术方法:俯卧位，硬膜外麻醉6例，插管全麻19例。

以病灶为中心，取棘突正中切口，覆盖病灶上下两个椎体，剥离后暴露两侧椎板和小关节。

用磨钻沿两块椎板的外侧开槽，磨钻不能伸入椎管内，磨至椎管内层皮质层。

然后在病变节段的正常上下部位开一个大小为0cm的窗口，用上下会合的方法，使骨化部分形成“桥”。

首先充分扩张与骨化部分相对的椎管，紧贴椎管侧壁切断骨桥，使其漂浮在椎管内，小心分离后取出。

椎管扩大后，剩余狭窄部分明显，再靠近骨化黄韧带一侧，用小骨刀小心切断骨化黄韧带，小心分离去除山体，减压。

手术后，用橡皮管引流患处2448小时。

结果本组25例，手术时间120XX0min，平均150min。

术中出血量约mL，平均680mL。

随访636个月。

根据JOA评分和Hirabayashi恢复率1评价手术效果。

评分标准为:躯体感觉2分，下肢运动4分，感觉2分:括约肌功能3分，正常11分，恢复率75%100%为优，50%74%为良，25%49%为可，小于25%。

JOA评分为6-11分，平均5分。

痊愈率为6%，优良率为5%术后CT检查显示25例患者椎管减压均充分，2例患者功能恢复较差。

这2例患者均有1年以上病史，术后功能恢复效果明显差于3个月内有病史者。

3讨论1胸椎黄韧带骨化的解剖学特征2胸椎椎板增厚，骨质有时厚达2025mm，关节突增生肥大，向椎管汇合，特别是上关节突增生前倾进入椎管，压迫脊髓后侧。

黄韧带肥厚715mm。

骨化的黄韧带和椎板常融合成一整块骨板，使椎板增厚30mm以上多数骨硬化，如象牙样改变。

在少数情况下，椎板变松，出血更多。

硬膜外间隙消失，胸段硬膜外脂肪本来就少，因为椎管狭窄后硬膜外脂肪消失，静脉淤血，所以咬了一个椎板后，常出现硬膜外出血。

硬脑膜增厚，部分病例可达23mm，对脊髓有制约作用。

椎板切除减压后，硬膜搏动仍不明显。

切开硬脑膜后，出现脑脊液搏动。

多数病例硬膜轻度增厚，减压后即刻椎板波动。

从以上病理变化可以看出，构成胸椎管后壁和外侧后壁关节突的骨和纤维组织均有不同程度的增厚，占据椎管内空间，使椎管变窄，压迫脊髓。

多椎胸椎管不同部位狭窄程度不一致，以上关节突上部最重。

肥大的关节突、关节囊和增厚甚至骨化的黄韧带突入椎管，呈横骨纤维嵴或骨嵴压迫脊髓。

传统的治疗方法是后路全椎板切除减压。

手术方法包括:a)全椎板切除脊髓减压:这种手术方法主要是用薄唇椎板切除钳逐渐蚕食椎板，从而切除椎板，达到减压的目的。

b)全半关节突切除:这种手术方法是在两侧关节突上做凹槽，然后用风动电钻使整个骨板脱离脊柱主骨，浮在硬脑膜上。

上述两种手术方式的手术风险都比较高，因为胸椎黄韧带骨化引起的胸椎管狭窄症具有以下特点:a)椎板间隙很窄，上椎板覆盖下椎板上缘，术中椎板间隙实际上消失。

b)压迫脊髓的不仅仅是扩大的椎板和黄韧带，还有进入椎管的肥大的关节突，这样减压的宽度要包括关节突的内侧一半，增加了手术的难度和风险。

c)即使在椎板下插入极小的薄唇椎板夹咬断椎板，也必然会加重脊髓的损伤，手术难度很大。

采用改良的手术方法治疗胸椎黄韧带骨化所致的胸椎管狭窄症，即头尾“开窗”，两侧“搭桥”。

与其他方法相比，该方法不是直接用磨钻磨骨化的黄韧带，而是用磨钻和细口枪夹在骨化的黄韧带的头、尾椎板上开窗口，然后将窗口侧向扩张，在中间会合，使胸椎管的骨化黄韧带形成“桥形”，直视下扩大胸椎管狭窄症的体积，充分减压受压脊髓，用磨钻或锋利的骨凿贴近椎管侧壁切断受压脊髓。

从而达到减压的目的，大大提高了临床治疗效果，降低了手术风险。

2胸椎黄韧带骨化症的诊断比较复杂。

王全平报道，84%的胸椎管狭窄症患者存在胸椎黄韧带骨化2，主要累及下胸椎，其次为上胸椎和中胸椎。

病变的发生特点是:有的局限，有的广泛，甚至跳跃。

因此可分为三种类型:局灶型:骨化局限于两个节段之间:连续骨化连续三个节段以上。

连续型占8%；跳跃型占6%。

单纯胸椎黄韧带骨化症，早期表现为下肢无力僵硬，间歇性跛行或腰腿痛，易误诊为腰椎管狭窄症或颈椎病。

胸椎黄韧带骨化典型表现为下肢上运动神经元损害的症状和体征。

然而，位于下胸椎或胸腰段的胸椎黄韧带骨化，由于腰椎增大或脊髓圆锥的压迫，可能表现为膝关节或跟腱反射丧失、肌肉萎缩和肌张力降低。

此时很容易被误诊为中央型腰椎间盘突出或脊髓本身的疾病。

上下胸椎若合并胸椎黄韧带骨化或腰椎管狭窄，可同时存在上下运动神经或神经根损害。

胸椎黄韧带骨化症不难诊断。

患者往往是中年人。

无明显原因，逐渐出现下肢麻木、无力、僵硬、不灵活等截瘫症状，呈慢性进行性加重，或因轻微外伤而加重。

耐心仔细询问病史，检查相关体征，想到胸椎黄韧带骨化症这种疾病，做核磁共振或核磁共振结合CT检查才能确诊。

早发现、早诊断、早治疗、早手术，争取最佳治疗效果。

3全椎板切除椎管减压是治疗胸椎黄韧带骨化症最常用的方法，但长期以来，手术治疗效果并不理想。

自1995年以来，我们采用改良的手术方法3，即头尾“开窗”，两侧“断桥”，治疗25例后路全椎板切除椎管减压患者，取得了良好的效果。

这种时钟法与其他方法相比，不是直接用磨钻磨骨化的黄韧带，而是用磨钻磨骨化的黄韧带头尾部的椎板，撬棒，上下开窗，再向侧面扩大开窗，中间“会合”，使胸椎管骨化的黄韧带形成“桥”，直视下扩大胸椎管狭窄症的体积，使受压的脊髓得到充分减压，从而钻取或磨尖小骨刀。

这样做的好处是磨钻不直接作用于骨化的黄韧带，避免了振动和高温对脊髓的损伤。

运行安全、稳定、可靠。

即便如此，这种手术难度大，风险大，手术过程中必须精神高度集中，抽吸器要小心损伤脊髓。

术前必须反复向患者及家属说明手术的风险，做到术前高度重视，术中一丝不苟，术后加强管理。

1Okada，OkaS，TohgeK，等.黄韧带骨化引起的胸椎肌病:病理组织学研究和外科治疗J.脊柱，1991年，280287。

12卢玉普，许，葛宝峰，许银侃，等.胸椎管狭窄症J.应用骨科学，1991，。

13王金平，鲁玉璞，李念生。

胸椎管狭窄。