临床医学论文-胸外科手术后呼吸衰竭合并支气管胸膜瘘患者的治疗探讨.doc

临床论文——胸外科术后呼吸衰竭并支气管胸膜瘘患者的治疗探讨【摘要】目的探讨胸外科术后急性呼吸衰竭并支气管胸膜瘘患者的临床治疗方法。 方法1例术后支气管残端瘘和4例肺瘘并发急性呼吸衰竭，均需要呼吸机治疗。 支气管残端瘘患者采用呼气末正压通气模式，4例肺瘘患者采用同步间隙指令呼吸模式。 结果所有胸腔引流管在使用呼吸机时均有ⅱ ~ ⅲ度漏气。 残端瘘患者，大部分气体从残端瘘逸出，导致呼吸机运行不稳定，在氧浓度(FiO2)达到0.60时，动脉血氧饱和度(SaO2)仍维持在0.90 ~ 0.92。 气管球囊闭塞后血氧饱和度达0.93 ~ 0.95。 肺瘘自动闭合2例；另2例胸腔内注入纤维蛋白原2.0g封堵肺瘘，无其他呼吸支持并发症或胸腔感染。 结论瘘管的大小决定了治疗的重点。对于较大的支气管瘘，应首先确保气道闭合。术后肺瘘也可能自愈。术后注意营养支持，引流管的局部护理应严格无菌操作；呼吸机参数的合理选择 【关键词】胸外手术；呼吸衰竭；胸外科术后支气管胸膜瘘患者常因排痰不畅、误吸、肺炎等原因发生急性呼吸衰竭，需要呼吸机支持。但手术引起的支气管胸膜瘘或肺瘘破坏了呼吸道的闭合，给呼吸机操作带来不稳定性。另一方面，在呼吸机的应用过程中，气道内压力增加，瘘口持续开放而不闭合，胸腔引流管不能及时拔除，大大增加了胸腔内感染等并发症的可能性，临床上处理难度较大。 2000年1月至2005年6月，我院胸外科收治此类患者5例，现将治疗情况报告如下。 1临床资料1.1一般资料2000年1月至2005年6月，我院胸外科术后呼吸衰竭患者17例，其中肺或支气管胸膜瘘(全称为支气管胸膜瘘，BPF)5例，年龄50-73岁，平均61.5岁，男4例，女1例。 1.2病因及手术方法:1例为左上叶鳞状细胞癌行左全肺切除术。第二次术后化疗两周后，支气管残端瘘，胸腔内铜绿假单胞菌感染扩散至健肺，导致ARF。给予胸腔闭式引流和呼吸机治疗。术后肺粗瘘4例(2例右上叶肺癌行右上叶全肺切除术，1例因右上叶脓肿及双侧肺气肿行急诊右上叶全肺切除术，1例双侧肺气肿经双侧后外侧切口行胸下双肺减容术，术后第2天均出现ⅱ ~ ⅲ度胸腔引流管渗漏)。4例患者因术前咳痰不足或肺功能差，术后2 ~ 4天出现ARF，需呼吸机治疗。 1.3 ARF的诊断标准为动脉血氧分压(pao2) < 8.00kpa (1kpa = 7.5mmhg)，动脉二氧化碳分压(PaCO 2) > 6.67kpa 1.4呼吸参数设置:1例残端瘘患者从气道吸出粉红色泡沫样痰液。X线胸片显示健侧肺部出现大片浸润和进行性呼吸窘迫症状。我们计划诊断急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，将呼吸支持设置为呼气末正压通气(PEEP)模式，潮气量580ml，频率24次/min，吸入空气氧浓度(fio 2)0.50。 4例肺瘘患者采用同步间歇指令呼吸(SIMV)模式，呼吸参数选择为:潮气量480 ~ 540 ml，呼吸频率14 ~ 18次/min，血氧饱和度0.30~0.40，呼吸比1 ∶ 1.2 ~ 1.8，呼气末压力0，控制气道压力0 ~ 1.96 kPa 使用呼吸机时，胸腔引流管均有ⅱ ~ ⅲ度渗漏。 1.5病程变化及结果支气管残端瘘患者在应用呼吸机初期，由于瘘口较大，大部分气体从残端瘘口逸出，导致呼吸机运行不稳定，频繁低压报警，FiO2为0.60时动脉血氧饱和度(SaO2)维持在0.90 ~ 0.92。 即尽量用气管内球囊堵塞残端瘘，使引流管渗漏降至I ~ II度。 仍使用PEEP 0.49kPa，此时，动脉血Sao 2为0.93 ~ 0.95 然而，很难有效地控制感染，并且在呼吸机应用4天后，ARDS的进展恶化至因脓毒症和多器官衰竭而死亡。 1例肺癌患者术后7天停止漏气，拔管，随后呼吸支持17天。另1例肺癌患者术后1周停止呼吸机，术后24天瘘口自动闭合。右肺上叶脓肿和右肺上叶切除术患者分别于术后第12天和第13天胸腔内注射纤维蛋白原2.0g。成功闭合肺瘘后拔除引流管，术后第15天停用呼吸机。肺减容术后患者肺部未充分扩张，胸顶两侧有残留空洞，低负压(-0.98 kPa)抽吸11天。在此之后，残余空洞减少，但瘘管没有关闭。然后胸腔内注射纤维蛋白原2.0g，术后第15天关闭瘘口，拔除引流管，使用呼吸机治疗1个月。 所有患者均接受中心静脉置管及静脉营养支持(总能量146.3 ~ 167.2 kJ/kg，糖脂比6∶4)。 2讨论呼吸瘘的病程变化和治疗是复杂而困难的，特别是当ARF需要呼吸机支持时，气道闭合的矛盾更加突出，成为治疗的难点，患者死亡率高达81% [1] 术后支气管胸膜瘘并发ARF的治疗经验国内外鲜有报道。 然而，这种情况在普通胸外科手术后的患者中并不少见。由于呼吸参数的调整与支气管瘘的愈合过程之间的矛盾，两者相互影响，互为因果，临床医生对其治疗的重点、重点和方法感到困惑。 本组有5例患者在我院胸外科肺部手术后并发上述两种并发症，其临床治疗策略各不相同。 在治疗方案的选择上，国外学者一般倾向于重点尝试改变气道的闭合。比如Chaddouk在水封引流管连接处连接一个简易的压力平衡装置，抵消呼吸时的气压泄漏，实现机械正压通气[2]；或者尝试负压吸引来促进瘘管闭合[3] 由于多为病例报告，因此对呼吸支持模式或呼吸参数未作进一步讨论，多采用SIMV或IPPV[4] 作者通过对本组5例患者病史的分析，认为应根据瘘口大小采取不同的措施，以解决上述治疗矛盾。 2.1瘘管的大小决定了治疗的重点。对于较大的支气管瘘，首先要保证气道的闭合，这样呼吸机才能正常工作。 以左支气管残端瘘为例，在呼吸机应用初期，由于瘘口较大，气道压力较低，大部分控制通气从瘘口逃逸，以至于FiO2 0.60时动脉SaO2仍徘徊在0.90 ~ 0.92之间，呼吸机频繁发出“放气”报警。 采用支气管残端(瘘口)封堵的方法，将大瘘转化为小瘘，使PEEP顺利运行，为呼吸衰竭控制后进一步治疗瘘口做准备。 另一方面，近期术后肺瘘通常是肺切除术后肺粗糙表面或相邻肺损伤处小气道的渗漏。即使出现ⅱ ~ ⅲ度泄漏，也不会引起呼吸机报警，妨碍其运行。 这类患者的治疗重在呼吸机的应用，可常规设置呼吸参数，但呼气末压力不宜设置为正压，以免使瘘口持续开放甚至加重瘘口程度，影响其闭合。 2.2术后肺瘘的病程演变术后肺瘘并不总是致命的并发症。即使在呼吸机支持的过程中，瘘管也有可能自愈，但其过程较无呼吸机的患者有不同程度的延长。 本组2例患者分别于术后7天、24天自愈，另2例患者经干预后于术后2周闭合。 笔者体会如下:术后应注意营养支持，以加速蛋白质合成，促进瘘口愈合；(2)加强引流管的局部护理，严格无菌操作，小心预防胸内感染；(3)部分患者因呼吸机应用持续气道正压，术后一周内瘘口无法闭合，大大增加了胸内感染的机会。此时可尝试胸腔内注射纤维蛋白原。 此法可反复使用2 ~ 3次，均可达到预期效果。 本组2例患者在术后12天成功拔除胸腔引流管，未发生感染等并发症。 2.3负压吸引Pruitt等人报道，外界干预负压触发呼吸机的运行，使患者过度换气，产生呼吸性碱中毒[5] 但是，手术后，患者可以在密切监测可能的代谢并发症的同时，酌情使用。 本组1例应用低负压吸引，促进残肺扩张，减少胸内残腔，未引起任何代谢并发症。 2.4呼吸机参数的合理选择笔者认为在呼吸瘘并发ARF的患者中，治疗的重点仍然是ARF的治疗。 根据临床常用的呼吸机分配方式，可以选择SIMV，它具有保留自主呼吸、平均气道压较低、对循环影响小等优点。 潮气量一般根据体重和操作方法选择为7 ~ 9 ml/kg，呼吸次数为15 ~ 20次/min。 呼吸参数的选择不是根据胸腔引流管的漏气程度，而是根据动脉血气分析的结果，使PaO2和PaCO2处于正常水平或PaCO2可以稍低。 【参考文献】1布兰奇PB，科恩斯JC Jr，Layon AJ。一种新的装置，允许与任何机械通气机同步间歇吸气胸管闭塞。支气管胸膜瘘和机械通气:一种简单的治疗技术？中华胸心血管外科杂志，1995，110(4):1141-1143.3支气管胸膜瘘患者辅助控制机械通气引起的呼吸性碱中毒，J创伤，1996，40(3):481-482.4。与机械通气相关的支气管皮肤瘘。拱Dis儿童，1993，69(5规格号):525-526.5陈畅，丁家安。普通胸外科术后呼吸衰竭可控因素的量化及综合方程评价。中国危重病急救医学，2000，12 (2): 739-741。