临床医学论文-胰腺损伤43例临床分析.doc

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1、临床论文43例胰腺损伤临床分析由于其位置深及其他脏器和腹膜的保护，胰腺损伤少见，约占腹部外伤的1%3%，但近年来有增加趋势，约占腹部脏器损伤的8%12%。

这种疾病很难诊断和治疗，并发症很多，死亡率高达20%。

2、1996年9月至20XX年9月，我院共收治胰腺损伤43例，对其诊断、术中处理和术后并发症的处理进行了讨论。

3、材料与方法1一般资料43例患者中，男性38例，女性5例；年龄2173岁，平均41岁。

4、受伤原因:车祸伤35例，建筑物倒塌或其他重外伤3例，腹拳击伤膝顶伤2例，开放性伤3例，均为刺伤。

5、合并其他脏器损伤:仅胰腺损伤3例，其余40例合并其他脏器损伤，胃结肠破裂5例，空肠破裂3例，十二指肠挫裂伤2例，大血管破裂2例，肝破裂4例，脾破裂7例，肾挫伤2例，腹膜后血肿10例，其中合并两个以上脏器损伤12例，合并创伤失血性休克8例。

6、2根据卢卡契分类进行损伤分类级:钝性外伤，胰腺实质轻度外伤，胰腺被膜完整，本组12例。

度:挫裂伤，胰腺囊及胰腺组织部分挫伤，完全主胰管，本组18例。

度:胰腺破裂伤、横断或基本破裂伴主胰管破裂，本组10例。

7、:骨折，胰腺组织和胰管断裂，难以修复，伴有十二指肠和肠系膜血管损伤，本组3例。

8、3手术方法由于本组患者多为多发伤，在治疗其他脏器损伤后，胰腺损伤的具体手术方法如下度:仅行局部引流，怀疑胰腺实质损伤，加行胰腺囊切开减压引流。

度:胰腺囊切开减压，去除失活组织，引流，其中胰体尾挫伤11例，行胰体尾切除术。

度:胰体尾规则切除，胰体尾破裂外引流。

:十二指肠减压、三管瘘或十二指肠憩室、急诊胰十二指肠切除术等。

4术后并发症包括腹腔内出血3例，胰瘘5例，胰腺假性囊肿2例。

消化道大出血5例；腹腔和膈下感染4例；伤口感染7例；胆漏3例结果243例患者中，治愈40例，死亡3例。

3例死亡病例中，2例死于术中其他器官严重损伤致多系统器官衰竭，1例死于术后胰瘘致腹腔感染、大出血、呼吸衰竭。

讨论1诊断(血清淀粉酶升高是胰腺损伤的最早征象。

所有上腹部撞击后剧烈腹痛的病例都应考虑胰腺损伤的可能性，病史和体格检查仍是胰腺损伤的诊断依据。

但由于级损伤因素较多，术前诊断相对困难，因此有必要动态检测血清和腹部诊断性穿刺液中淀粉酶的变化。

尤其是腹内脏器损伤的客观证据不足或不及时时，血清淀粉酶升高是胰腺损伤的最早征象。

腹腔穿刺液和血淀粉酶升高是诊断胰腺损伤的直接方法(腹腔内淀粉酶比正常血清高3倍)1。

本组35例腹腔穿刺液淀粉酶升高，26例血清淀粉酶升高。

淀粉酶升高的程度与损伤的程度不一定成正比，因为胰腺损伤的严重程度取决于主胰管是否断裂。

在测定淀粉酶变化时，要注意:腹腔内其他器官尤其是消化道的破裂，也伴随着淀粉酶的变化。

淀粉酶的变化与胰腺损伤程度不一定成正比。

胰腺损伤常合并其他容易诊断的严重损伤，淀粉酶的测定容易被忽视，造成漏诊。

(目前，b超和CT已成为腹部损伤不可缺少的检查手段。

本组b超检出腹膜后血肿15例，间接提示胰腺损伤的可能。

CT检查40例，其中6例b超检查不清。

CT诊断胰腺损伤的敏感性和特异性分别为90%和98%2。

本组8例患者经CT明确诊断。

剖腹探查仍是胰腺损伤早期诊断的有效方法，本组3例早期果断剖腹探查可得到及时诊断和有效治疗。

2治疗由于解剖特点，胰腺损伤少见，常伴有其他腹部脏器损伤，合并伤约占90%98%，伤情较重，死亡率较高。

(胰腺损伤以手术治疗为主:治疗原则是以致命伤为主，先止血后修复，先控制大血管或实质器官出血，及时查明受损器官的位置和程度，再根据伤情进行修复或切除。

在多器官损伤的手术中，胰腺损伤的治疗应放在最后。

以下情况应探查胰腺:网膜上有白色皂化斑；十二指肠、网膜囊、肠系膜根部及胰周腹膜后积气、积液、血肿；横结肠损伤或肠系膜血肿；腹腔内有血性液体或褐色液体，未找到出血来源。

术中应依次检查十二指肠外降角、横结肠系膜根部、空肠韧带附近。

注意鉴别包膜下胰腺破裂。

对于轻度胰腺损伤，引流是较好的治疗方法，引流管至少要放置710天。

对于度损伤，应切开胰腺被膜，去除失活的胰腺组织，小伤口用细线缝合修复，小网膜囊和胰尾用双套管冲洗引流。

胰体尾挫伤严重，可采用胰体尾限制性切除。

可以减少胰瘘的并发症。

对于度损伤，应根据部位确定手术方式:如胰头完整，可切除远端胰腺，牢固结扎并包埋切面附近的胰管，然后用带蒂大网膜覆盖切面。

即使切除80%90%的胰腺组织，一般也不会出现胰腺功能不全3手术后有时可引起高血糖，但最终可通过药物治疗控制。

处理这种伤，重要的是胰管损伤没有主人。

对可疑患者，可将4ml生理盐水加1ml亚甲蓝注入受损远端胰腺，或切开十二指肠，经乳头逆行插管注入亚甲蓝，观察是否从受损部位溢出，并作出判断4胰腺远端横截面积大于70%，胰头挫伤时，也可采用近端闭合的远端胰腺空肠Roux-Y套叠吻合术。

级损伤往往较重，建议做十二指肠憩室，修复胰头，切断胰体，近端结扎包埋，远端与空肠Roux-Y嵌套吻合。

对于十二指肠撕裂伤1/3周长、伤后8小时内的胰腺损伤，单纯缝合修补是可行的。

十二指肠憩室手术治疗严重的十二指肠撕裂伤，将十二指肠与胃肠道隔离，有利于伤口愈合。

作者认为急诊胰十二指肠切除术死亡率和并发症发生率较高，但严格的围手术期处理和精细的技术操作同样可以取得良好的效果。

此外，胰腺及网膜囊周围引流是治疗胰腺损伤的基本原则。

提示双套管负压持续低负压吸引可有效防止引流管内口堵塞，对严重损伤需置管同时引流膈下和盆腔。

应特别强调术后引流和通畅的重要性。

(并发症的防治:胰瘘是胰腺损伤最常见的并发症。

近年来，生长抑素在国内外治疗胰瘘取得了良好的效果。

善得定可抑制胰腺分泌功能，缩短胰瘘闭合时间。

本组5例术后胰瘘患者皮下注射善得定1mg，每日2次。

48小时后，胰液渗漏明显减少。

善得定的使用要早，要充分，这样疗效才能好。

长期术后腹腔出血一般发生在术后10天甚至数月。

由于腹部炎症，胰瘘，胰液自消化，血管壁破裂，有时出血量很大。

当出现这种并发症时，就不要再盲目手术了。

因此，当腹腔内有炎症和粘连时，术中不易发现出血血管。

即使疏通了，由于血管壁的腐蚀和侵蚀，也很难结扎止血。

同时粘连分离时容易造成腹腔内器官的损伤(如肠瘘、胃瘘等)。

笔者的经验是尽量保守治疗:局部使用止血药和蛋白胶，必要时填塞切口纱布止血，然后逐渐取出纱布。

本组中，3例术后长期腹腔出血患者采用保守止血。

当然，对于术后近期腹腔出血的患者，要进行手术止血。

术后胰瘘患者，在保证引流通畅的情况下:肠内和肠外营养支持，保持机体处于合成代谢状态。

抑肽酶对胰蛋白酶活性的抑制口服胰酶反馈抑制胰腺分泌。

用生长抑素抑制消化液的分泌。

在减少引流量的基础上，逐渐一点一点拔出引流管，直至窦道愈合。

笔者的经验是，患者在合成代谢时，每34天抽出一点，粗的引流管可以逐渐换成细管。

本组3例全部治愈。

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