临床医学论文-胰、十二指肠切除手术的麻醉处理.doc

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1、临床论文-胰十二指肠切除术的麻醉作者:何，林，蔡【关键词】十二指肠头部或壶腹癌常需行胰十二指肠部分切除术，手术复杂，时间长，创伤大。

2、此外，患者常伴有梗阻性黄疸和肝功能损害，麻醉难度远高于普通手术。

近4年来，我院共施行了31例胰十二指肠切除术。

麻醉处理分析总结如下。

3、1材料与方法1一般资料我院1999年1月至20XX年12月行胰十二指肠切除术的患者共31例，其中男性20例，女性11例。

年龄3676岁，平均(岁。

体重3771公斤，平均(公斤。

病程7415天，平均(天。

壶腹癌20例，胰头癌9例，十二指肠癌2例。

高血压3例，糖尿病1例，哮喘1例。

4、心电图显示窦性心动过缓5例，窦性心动过速4例，ST段改变3例，传导阻滞3例。

术前总胆红素异常28例，12例在200mg/L以上。

5、肝功能损害(转氨酶升高、低蛋白血症)21例，低钾血症3例，低钠血症3例。

6、2麻醉方法所有患者均在气管插管全麻下进行手术，其中24例患者采用静脉麻醉，3例患者单独采用静脉麻醉，4例患者采用硬膜外麻醉复合静脉麻醉。

7、全麻诱导药物为地西泮或咪达唑仑2mg/kg，依托咪酯2mg/kg，芬太尼24g/kg，卡吉宁6mg/kg。

8、气管插管后进行机械通气，呼吸机设置为VT10ml/kg，RR10次/min。

30分钟后，根据血气分析或呼气末二氧化碳监测调整呼吸参数。

异丙酚46mg/(kgh)微泵持续静脉注射，间断给予芬太尼1mg和卡吉宁1525mg维持麻醉。

静吸复合全麻患者间歇吸入1%2%安氟醚；全麻前，复合硬膜外麻醉患者穿刺放置于T89间隙。

全麻诱导后，按上述麻醉维持方法适当减少麻醉剂量，术中硬膜外导管注入375%罗哌卡因维持硬膜外麻醉。

术中应根据血压、心率、泪液等情况适当调整麻醉剂量。

术中根据出血量和中心静脉压调整输血量和输液量术中常规进行心电图、血压、脉搏氧饱和度、CVP、PETCO尿量等监测。

手术中病人被送到麻醉恢复室进行观察。

患者清醒后，拔除气管导管，送回病房继续治疗或带管送ICU继续治疗。

结果1手术情况所有患者均顺利完成手术。

手术时间330645分钟，平均(分钟。

术后送至麻醉恢复室后，4例因呼吸功能差，无法停用呼吸机而送ICU治疗，其中1例术后第8天死于多器官功能衰竭。

27例患者在恢复室观察26小时。

醒来后拔气管导管，呼吸循环功能稳定后，再送回病房。

3例死于术后并发症，其中1例术后第5天急性左心衰竭，1例术后第3天肺部感染后多器官功能衰竭，1例术后第22天消化道大出血。

2输血时失血量为ml，平均失血量为()ml；输血毫升，平均()毫升；输注晶体(林格氏液)ml，平均()ml；毫升胶体(血浆代用品，血浆)，平均(毫升。

3循环并发症术中17例收缩压下降25%，其中10例需麻黄素1030mg升压，2例麻黄素30mg后需小剂量多巴胺5g/(kgmin)维持血压不理想，5例仅加速输液即可恢复；4例窦性心动过缓需阿托品5mg提高心率；6例出现窦性心动过速。

除1例用美托洛尔2mg减慢心率外，其余5例均可通过加速输血输液迅速纠正。

4动脉血气和电解质手术中，16例患者进行了动脉血气分析和电解质检测，动脉氧分压和二氧化碳分压正常，其中8例患者出现严重酸中毒，经5%碳酸氢钠150350ml治疗后纠正。

7例低钾血症患者分别静脉补充10%氯化钾1040ml和25%硫酸镁1020ml。

5尿量术中尿量ml，平均()ml。

其中5例麻醉后2小时内尿量小于50毫升，静脉使用1040毫克呋塞米后尿量恢复正常。

讨论由于解剖关系，胰头或壶腹部位的癌症很难确诊，黄疸后往往难以就医，给手术治疗带来困难。

同时，手术部位靠近大血管和一些重要器官，手术时间长，出血多，给麻醉带来一定困难。

这种手术的死亡率为3%4%，术后并发症的发生率高达40%50%1在本组31例手术麻醉中，我们根据此类手术患者的特点制定了相应的麻醉处理方案，取得了良好的效果。

无术中死亡，术后死亡4例，占9%(4/，略低于Wait等计算的16%死亡率2根据我们的经验，我们认为这种操作应该注意以下几点。

1选择合适的麻醉方法胰十二指肠切除术对麻醉效果要求较高，既要考虑保证手术质量的麻醉效果，又要考虑麻醉对肝肾功能的影响，以保证术中呼吸循环功能的稳定。

虽然上腹部手术可以在硬膜外麻醉下进行，但潜在的血管舒张和交感神经阻滞引起的相对低血容量都可以引起严重的低血压。

同时，该类手术手术部位深、手术范围广、胆道操作，可能引起麻醉阻滞范围不足、对循环功能影响大等不良反应。

因此，行胰十二指肠切除术的患者应慎重选择硬膜外麻醉。

本组所有患者均选择在全麻下完成手术。

早期4例患者选择硬膜外阻滞复合全麻进行手术。

但术中需大量输液维持正常CVP，其中2例出现严重低血压。

为了维持循环功能的顺畅，需要多巴胺进行治疗。

目前这类手术多选择单纯静脉吸入复合全麻。

2为维持循环功能而行胰十二指肠切除术的患者，由于长期胆道梗阻，胆汁淤积于肝脏，黄疸明显，肝功能损害严重。

潘建军等3发现，黄疸患者从麻醉到切皮1小时，血压和心率明显下降，其频率是非黄疸患者的2倍，使用麻黄素后升压效果差。

血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和儿茶酚胺的监测表明，黄疸患者对内源性血管活性物质的心血管反应性降低。

本组10例(3%)患者术中低血压，需用麻黄碱升压，其中2例(20%)效果不佳，使用多巴胺。

同时，由于这类肿瘤多呈侵袭性生长，容易侵犯神经和门静脉、肠系膜上静脉和下腔静脉，手术复杂，持续时间长，易损伤周围器官，失血量大。

本组病例失血量均在1000ml以上。

根据CVP、血红蛋白和红细胞压积，及时输血和补充血容量，可以更好地维持术中循环功能的稳定。

3水电解质平衡的维持这类患者由于长期不良饮食导致消瘦、脱水、电解质紊乱。

接受动脉血气分析和电解质检查的16例患者中，50%出现严重酸中毒，需碳酸氢钠纠正酸中毒，而7例患者出现低钾血症，需补充氯化钾，因此术中应常规进行动脉血气分析和电解质检查。

严重低钾血症患者应同时补充镁制剂，减少肾小管排钾。

4保护肾功能据Wait等2统计，20XX例黄疸患者手术死亡率为16%，术后急性肾功能衰竭(ARF)发生率为9%，死亡率为76%。

术前胆汁性肾病(CN)是ARF发病率和死亡率增加的病理基础。

此时肾功能可能已经受损，手术麻醉有危险。

正确的麻醉处理是预防和减少术后ARF的关键4由于梗阻性黄疸患者肾脏对低血压和缺氧损伤更敏感，应选择对循环影响较小的麻醉方法和药物，术中加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳潴留。

保持循环稳定，对血压难以维持者使用小剂量多巴胺静脉滴注。

根据CVP和尿量监测指导术中输液，必要时静脉输注呋喃甲酸。

本组16%的患者术中出现少尿，需要使用呋塞米利尿。

仅1例患者术后死于多器官功能衰竭，ARF发生率低于上述文献报道。

参考1杨希杰，卡梅隆JL。

提高胰腺癌的治疗效果。

世界外科杂志，1999年，23(:907-2。

肾衰竭并发梗阻性黄疸。

美国外科杂志1989年，第157卷第7期，第256-258页。

3潘建军，陈，金道鹏，等。

硬膜外阻滞下梗阻性黄疸患者心血管反应性的观察。

中国麻醉学杂志，1995，15(:124-126。

4舒淑华，柴晓青，陈，等。

胆源性肾病的麻醉与术后急性肾功能衰竭的关系。

中国麻醉学杂志，1994，14(:355-357。