2017年中小学教师职务任职资格评审表.pdf

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1、中小学教师职务任职资格评审表县（区）名称学校名称教师姓名任教学科现任专业技术职务评审任职资格单位性质填表时间制山西省职称改革办公室山西省教育厅职改办填表说明一、本表供评审教师职务任职资格使用。

1-8页由本人填写，9-13页由组织填写。

填写的内容具体、真实。

填写内容应经人事组织（职改）部门审核认可。

二、一律用黑色中性笔填写。

内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。

三、单位性质，请注明全民事业、全民企业、集体事业、集体企业。

四、如填写内容较多，可另加附页。

2、五、本表封皮使用A3纸双面打印（由中小学教师职务任职资格评审表、填表说明、第13页、白页构成），内容使用A4纸双面打印，上交成品贴糊。

3、姓名出生地参加工作时间最高学历现任专业技术职务及任职时间专业技术职务任职资格（取得时间及审批机关）现（兼）任行政职务及任职时间何时加入中国共产党任何职务何时何地参加何种民主党派任何职务参加何种学术团体，任何种职务有何社会兼职教师交流与支教现名曾用名毕业时间学校性别出生日期标准工资身体状况专业现从事何种专业技术工作年月日民族学制学位1主要学历及培训经历主要学历及培训经历（包括参加专业学习包括参加专业学习、培训培训、国内外进修等国内外进修等）起止时间何地何校何专业毕业（肄业或结业）证明人备注2从事教学工作经历从事教学工作经历起止时间何地何校任教学科任教年级是否班主任少先队辅导员指导课外活动小组名称学生入学率巩固率3任现职以来教育教学工作业绩登记任现职以来教育教学工作业绩登记起止时间教育教学工作内容（任教学科、班主任、团队、课外活动）学生人数周学时教总学时数完成情况及效果（学生升学率）4任现职以来发表的论任现职以来发表的论（译译）著著，出版的科教书出版的科教书（校本研训或教材校本研训或教材），），课题研究课题研究、教学研究或其它教育教学工作方面的成果教学研究或其它教育教学工作方面的成果（教学案例教学案例）题目何时在何刊物发表或出版、在何级学术会议上交流，效果如何本人承担的部分5公开教学公开教学、示范课示范课、优质课优质课、观摩课进行情况观摩课进行情况开课日期指导青年教师和参加教研组活动情况开课内容（年级、科目、章节、课题）目的要求开课范围（地、县、校）听课人数评议意见有关材料6个人述职个人述职（包括政治思想、文化专业知识水平、教育教学能力、工作成绩及履行职责情况等）78负责人：年月日任现职期间及任职期满考核结果任现职期间及任职期满考核结果9学校教师职务评审组织审查意见学校教师职务评审组织审查意见政治思想方面：文化专业知识水平方面：教育教学能力方面：工作成绩方面：履行职责方面：任职资格评审意见：校长：（签名/盖章）学校公章年月日表决结果总人数参加人数赞成人数反对人数弃权10讲课及答辨讲课及答辨（考试考试）情况情况讲课内容答辩（考试）内容讲课答辩（考试）评价意见主答人签名：年月日等级评价成绩评委签名11县（区）教育部门推荐意见县（区）人社部门推荐意见地（市）教育部门推荐意见地（市）人社部门推荐意见负责人（签字）年月日（盖章）负责人（签字）年月日（盖章）负责人（签字）年月日（盖章）负责人（签字）年月日（盖章）12中小学教师职务评审委员会学科评审组评审意见学科评审组组长（签名盖章）年月日表决结果总人数中小学教师职务评审委员会意见评审委员会主任（签名盖章）公章年月日表决结果总人数人社部门审批意见公章负责人：年月日参加人数参加人数赞成人数赞成人数反对人数反对人数弃权弃权13专业技术职务任职资格评审材料真实性承诺书本人申报专业技术职务任职资格，承诺所提供各种表格，相关证书、业绩成果、论文著作等全部资料（原件及复印件）均真实可靠，如有任何不实，愿按照专业技术任职资格评审的有关规定接受处理。

4、申报人：年月日兹承诺我单位职工同志，所报材料审核属实，如有弄虚作假，愿承担相应责任。

单位（盖印）：负责人（签名）：年月日14。