1、 临床论文腹腔镜全膀胱切除术的临床应用【摘要】目的探讨腹腔镜全膀胱切除术的手术方法及临床效果。 方法28例男性患者，年龄58 73岁，其中浸润性膀胱移行细胞癌26例，鳞状细胞癌2例。TNM分期:T2N0M0 16例，T3aN0M0 10例，T3bN0M0 2例。 施行腹腔镜全膀胱切除术、原位回肠代膀胱术15例、适马直肠膀胱术10例、输尿管造口术3例。观察手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复情况、术后并发症及手术效果。 结果手术时间7 10h，术中失血600 1500ml，术后72h左右肠功能恢复。术后，周拔输尿管导管和周拔导尿管，腹压排尿正常。术后3个月IVU未发现肾积水和腹部并发症。 结论2
2、8例患者行全腹部膀胱切除术，均取得满意效果，无腹部并发症。在15例原位回肠代膀胱术中，应注意保护盆丛和尿道外括约肌，特别是防止损伤尿道外括约肌，避免术后尿失禁和排尿困难。 该手术具有微创、出血少、恢复快等特点。随着技术的发展，该手术将成为治疗浸润性膀胱癌的较好方法之一。 【关键词】腹腔镜全膀胱切除术治疗膀胱癌:原位回肠代膀胱术、直肠代膀胱术、输尿管造口术、全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法。可控性尿流改道利用原有的尿道替代膀胱和直肠可控膀胱，符合生理条件，容易被患者接受。 能否进行腹腔镜全膀胱切除术，一直是国内外的话题。自2004年1月至2006年3月，我们实施了28例腹腔镜全膀胱切除
3、术。其中15例原位回肠代膀胱术、10例适马直肠膀胱术和3例输尿管造口术均获成功，总结如下。 材料与方法1.1临床资料本组患者28例，男性，年龄58-73岁，无痛性肉眼血尿1-6个月以上。 CT检查显示:膀胱外侧壁占位性病变，直径2.0-5.0厘米；膀胱镜检查:外侧壁肿瘤宽或基部多发，两侧孔口显示清楚。其中15例膀胱颈2cm以内无肿瘤。 活检后病理检查示移行细胞癌26例，其中级14例，级12例，鳞状细胞癌2例。TNM分期:T2N0M0 16例，T3aN0M0 10例，T3bN0M0 2例。 术前常规检查显示肛门括约肌功能正常。 静脉肾盂造影显示无上尿路肿瘤，其中3例单肾功能不全，其余双肾功能正常
4、。 心电图、胸片、腹部b超正常，未发现远处及盆腔淋巴结转移。 1.2手术方法在气管插管和静脉联合麻醉下，取截石位，留置导管，头朝下15。 将气腹针刺入脐部，建立人工气腹，压力15kPa(1kPa=7.5mmHg)。 第一穿刺点位于脐上，插入10mm套管针，放置30腹腔镜，操作者位于患者左侧，在脐下左侧腹直肌旁和左侧麦克米伦点下2.0cm处分别插入10mm和5.5mm套管针，放置超声刀或结扎速和分离钳。 第一助手位于患者右侧，在右侧麦克米伦点下2.0cm处分别插入10mm和5mm套管针，放置分离钳和吸引器。 双侧淋巴结清扫。先在腹腔镜下探查腹腔，没有损伤和转移。 切除位于髂骨血管、闭孔神经和髂骨
5、壁中的淋巴脂肪组织，并在超声刀下送至病理学。 输尿管分离:在髂总动脉分叉处找到双侧输尿管，游离于膀胱壁外。 全膀胱切除术:超声刀或结扎速在膀胱直肠窝处切开腹膜后皱襞，贴附两侧输精管及精囊壁，游离膀胱后壁至膀胱颈，切开迪氏筋膜，游离于筋膜内。 切开膀胱颈和两侧腹膜，游离膀胱前壁和两侧壁至骨盆筋膜皱襞；切断膀胱双侧韧带，切断盆腔筋膜，切断耻骨前列腺韧带直至前列腺，切断前列腺双侧韧带，切断包膜外前列腺，同时切断两侧最低位置的输尿管，完全切断两侧的膀胱、前列腺和精囊。 原位回肠代膀胱术(15例，膀胱颈2cm内无肿瘤):脐下4cm切口，取出切除的膀胱标本进行病理检查。 将回肠从切口中拉出，并在离回盲部1
6、5cm处取出40cm的回肠段。纵切后呈“M”形。输尿管用“40”微托线缝合，形成储尿囊。输尿管远端修剪成斜口，储尿囊用“50”微型托梁线吻合。7号输尿管单J管穿过储尿囊前壁，小切口闭合。 原位回肠膀胱的建立:在腹腔镜下，用“20”微乔线将膀胱下口与后尿道在1、3、5、7、9、11点位置吻合，置入20号弗罗利导尿管，气囊内充入20mL水，生理盐水冲洗后无渗漏、出血。然后，腹腔镜退出，手术完成。 适马直肠膀胱(10例，肛门括约肌功能正常):折叠乙状结肠约25cm，但不要弄断。先缝合浆肌层，然后切开全厚度肠壁，缝入低压袋。 输尿管两端从腹膜后引至骶岬，必须充分松解输尿管，防止再植后扭曲。 将两个远端
7、输尿管纵向分开1.5厘米，然后合并，形成乳头，在无张力的情况下从“膀胱”低压袋的顶部开口引入，伸出袋外约2厘米，并用4根针固定。 或者两根输尿管与低压袋呈勺形吻合。 输尿管分别用单根J管引流。连同放置在低压袋中的减压肛管一起从肛门中引出并缝合固定。膀胱被放置在腹腔内。 腹壁输尿管造口术(3例，一侧肾脏无功能):将游离输尿管从腹壁套管针穿刺孔引出腹壁，作永久性造口，操作简单易行。 结果手术成功，手术时间7-10小时，术中失血600-1500毫升，术后72小时左右肠功能恢复，无漏尿、肠漏、肠梗阻和腹腔感染。1例切口感染治愈。 原位回肠代膀胱术:术后2周拔除双侧单J管，术后3周拔除尿管。所有患者早期
8、均有轻度尿失禁，经提肛训练后1-2个月恢复，腹压正常。 适马直肠膀胱:术后口服少量残留营养液8-10d，术后2周拔除单J管和肛管。 腹部输尿管造口术:术后2周拔除单J管，放置集尿袋。 术后3个月IVU无肾积水，膀胱置换充盈良好，容积200-300mL，未发现排尿困难等并发症。 15例原位回肠代膀胱术患者中有10例获得随访，除1例死于心血管疾病外，其余患者腹压和排尿均正常。10例适马直肠膀胱患者中有8例获得随访，2例死于膀胱癌转移，其余经肛门排尿(腹压可控)。3例输尿管造口术后随访2例，均存活至今。 3膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法1 根治性全膀胱切除
9、术后，新膀胱必须容量大，内压低，顺应性好，无反流，不影响上尿路功能，无严重的营养代谢紊乱，排尿自控，患者易接受，操作简单。 Stein等2于1995年推出的适马直肠膀胱基本能满足上述要求。 除了利用肛门括约肌作为控制排尿的机制外，由于不需要腹壁造口，通过抗蠕动将肠壁整层切开缝合，可以维持腔内低压，增加膀胱置换的容量。一般乙状结肠有一个自然的弯，弯的顶点位于骶岬。因此便于折叠形成低压袋，不需要从切断的肠管上重新吻合肠管。手术简单，省时，病人愿意接受。 回肠原位膀胱术因其术后生活质量高，逐渐成为尿流改道的首选术式，但手术耗时长且复杂。 Gill等人3于2002年报道了两例完全腹腔镜下原位回肠膀胱术
10、，Beecken等人4也于2003年报道了一例机器人辅助腹腔镜原位回肠膀胱术，手术过程耗时10小时，使用4-5个内镜来恢复肠道的连续性。 腹腔镜手术具有以下特点:与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小，能更好地保护机体免疫机制，减少术后感染并发症，术后恢复快。 腹腔镜根治性膀胱切除术，在处理阴茎背静脉复合体时，先切断盆腔腹膜后曲和耻骨前列腺韧带，再缝合和结扎背静脉，可明显减少出血。本文至少有600mL的出血量。 通过脐上穿刺孔做一个4cm的小切口，取出膀胱标本。 并利用这个切口作为适马直肠膀胱；也可作为回肠新膀胱:在腹腔外吻合回肠形成尿囊，吻合输尿管，再在腹腔镜下吻合尿囊，既可减少手术创伤，又可缩短
11、手术时间，避免使用吻合器械造成手术费用增加。 双侧单J管用“50”羊肠线固定在新膀胱壁上，既可避免术中吻合后尿道时单J管脱落，又便于术后拔管56 膀胱原位控尿技术:腹腔镜手术的顺利完成需要操作者经过长期的腹腔镜技术培训，并有明确的解剖层次概念和开放手术作为基础。 切除膀胱和前列腺有两种手术方法，即经腹腔顺行和经腹腔逆行。我们通过腹腔顺行切除膀胱和前列腺。由于早期治疗阴茎背侧血管复合体，出血量明显减少，患者住院时间和术后并发症较少。 分离前列腺尖时，充分切开盆筋膜，解剖前列腺悬韧带，将其切断，缝合背侧血管复合体；切开Denonviller筋膜，沿直肠前间隙贴近前列腺并分离至前列腺尖部，仔细观察盆
12、底肌肉并在前列腺近端尖部切开，尽可能保护盆底括约肌；最后，膀胱颈应缩小重建，新膀胱与尿道间断吻合，可减少术后尿道狭窄的发生。 手术适应证的选择:腹腔镜全膀胱切除术的适应证与开腹手术基本相同，但如果手术技术不够成熟，应选择无盆腔手术史的病例。 如果膀胱颈部2厘米范围内没有肿瘤，则采用原位膀胱切除术。回肠是尿囊肠段的理想组织。由于回肠较长，可以很容易地从下腹部切口拉出至腹腔外。尿囊形成后，可与尿道断端无张力吻合。 腹部切口为下腹部中线中部，便于制作适马直肠膀胱，将远端回肠拉出腹壁，将输尿管下段拉出腹壁与膀胱吻合5 3例一侧肾脏无功能，通过腹壁穿刺孔将游离输尿管引出腹壁进行永久性造口，简单易操作。
13、本文手术中最小失血量仅为400mL，手术时间为7小时。虽然手术时间稍长，但术中出血量明显减少，术后肠功能恢复时间和住院时间明显短于开腹手术。 随着经验的积累和腹腔镜技术的进步，手术时间会明显缩短。 该手术具有微创、出血少、恢复快等特点。随着技术的发展，该手术将成为治疗浸润性膀胱癌的较好方法之一。 1王晓萍，王晓萍，等.膀胱全切术治疗肝癌的临床研究j.泌尿外科，2001，165: 1111116。2施泰因，费施，米，等.膀胱外翻和尿失禁患者尿流改道25年经验总结J.泌尿学，1995，154(3):1177-1181。3吉尔，考克JH，梅拉诺伊阿姆，等.腹腔镜下全膀胱切除加皮质或全回肠代膀胱术的初步经验J.泌尿学，2002，168:13-18。4 比克WD。机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术和腹腔内原位新膀胱成形术。欧洲泌尿外科杂志，2003年，43: 337339。5黄健，姚友生，徐全伟，等.腹腔镜全膀胱切除原位回肠膀胱术(附15例报告)J.中华泌尿外科杂志，2004，25: 175179。 6 加巴尔迪F，。等.微创腹腔镜新膀胱术J.泌尿学，2002，168:1080-1083。
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