临床医学论文-腹腔镜、结肠镜双镜联合在结直肠手术中应用13例报告.doc

1、 临床论文-腹腔镜及腹腔镜在结直肠手术中的应用:13例报告作者:吴淼，董绍良，张，姚庆勇，廖，石建设摘要目的探讨纤维结肠镜及腹腔镜在结直肠手术中的应用意义。 方法回顾性分析13例腹腔镜难以定位的结肠病变，采用纤维结肠镜进行定位和标记，并在腹腔镜下完成手术。 结果13例均成功完成定位和手术。 节段切除平均时间为130(80190)min，结肠癌根治平均时间为170(140230)min，术中平均出血量为50(20100)ml，肠动力恢复时间为44(18 52)h，术后平均住院时间为6 (410 )d。 结论纤维结肠镜联合腹腔镜定位准确，微创，可提高腹腔镜手术成功率，值得推广。 【关键词】腹腔镜；

2、纤维结肠镜检查；结肠肿瘤；腹腔镜结肠息肉手术在胃肠外科的应用是目前的一大趋势，尤其是对于结直肠疾病的外科治疗。 然而，当腹腔镜器械用于手术时，缺乏精细的触感。 因此，在结肠良性病变和不侵犯浆肌层的小病变恶性病变的定位，以及肠段切除范围的确定上存在一定的局限性。 为了保证内窥镜手术的顺利进行，术中有必要通过纤维结肠镜对病灶进行定位。 自2004年6月至2007年2月，应用纤维结肠镜定位技术对13例结肠癌患者进行了结肠段切除和根治术。 该报告如下 1材料与方法1.1一般资料本组病例13例，男8例，女5例。 年龄37 76岁，中位年龄51岁。 11例患者排便习惯改变，偶见便血，2例患者仅偶见便血。

3、所有患者术前均接受纤维结肠镜检查。6例为单发宽基息肉，其中乙状结肠2例，降结肠3例，横结肠1例。息肉底部直径大于1.0厘米。 1例结肠息肉位于结肠脾曲。 1例降结肠“息肉”经纤维结肠镜切除后病理证实为腺癌。 黏膜相关淋巴瘤2例(肝横弯1例，中降结肠1例)。 结肠腺癌3例:腺瘤癌2例(2.0 cm2.0 cm2.5 cm，2.5 cm 2.5 cm)，溃疡癌1例(2.0 cm2.0 cm1.0 cm)，分别位于乙状结肠和降结肠。 1.2方法1.2.1探查定位术前常规药物和机械性肠道准备，全麻后取截石位(术中根据体位调整相应体位)。 采用Veress针穿刺脐环上缘或直接切开腹壁插入10 mm套管针

4、作为观察孔建立CO2气腹。气腹压力为12131213毫米汞柱(1毫米汞柱= 0 . 133 kPa)，放置了30个腹腔镜。 右髂棘腹直肌外缘置5 mm套管针，插入5 mm抓钳进行腹部探查。当病变部位不能确定时，纤维结肠镜插入肛门进行腹部探查。探查过程中采用腹腔镜辅助结肠镜发现病变，用肽夹或缝线标记病变部位，纤维结肠镜退出时吸出肠道内残留气体和液体。 根据明确探查的病变部位选择10 mm或12 mm套管针主操作孔的位置:若病变位于左半结肠，则在相当于麦克米伦点的位置为主操作孔。 病变位于右半结肠，第二孔对应的左腹壁相应部位为主操作孔。 1.2.2良性病变肠段切除对已切除乙状结肠和降结肠者，用超声

5、刀(后用电凝钩)沿结肠旁沟向上分离侧腹膜，游离乙状结肠和降结肠，向下分离双侧直肠腹膜。 横结肠段切除者，沿结肠边缘分离大网膜，结肠脾、肝曲自上而下分离。 然后将离预切肠段最近的套管针孔扩大至34 cm，拉出预切肠袢进行切除重建。 1.2.3恶性病变根治术由于本组病变位于降结肠和乙状结肠，患者取截石位时头低脚高15 20，直角15 20。 打开腹主动脉前方的肠系膜，分离左侧结肠动、静脉和乙状结肠动、静脉分支，结扎后切断，分离肠系膜。 切开降结肠和乙状结肠侧后腹膜，分离左侧结肠及其系膜。 打开胃结肠韧带，分离结肠脾曲。 分离并切断结肠中动静脉的左支 切断附在胰体尾下缘的横结肠系膜根部。 小切口体外

6、切除左半结肠、横结肠和乙状结肠端端吻合术 关闭小切口后，重新建立气腹，冲洗腹腔。 1.2.4术后治疗。手术后的标本通常会送到病理科。 麻醉后，所有病例均拔除胃管和尿管，补液，预防性使用抗生素并定期扩肛。 24小时后，取液，帮助和鼓励患者清除呼吸道分泌物，并根据患者意愿鼓励早期离床适度活动。 结肠癌患者采用FOXFOL 4方案，淋巴瘤患者采用COPP方案。 结果13例均获成功。 节段切除耗时80190 min，平均130 min。 术中出血量为20 100ml，平均50 ml。 肿瘤根治性切除手术时间140230 min，平均170 min。 术后用常规镇痛泵镇痛24 48，肠蠕动恢复时间18

7、52。 术后住院时间4 10天，平均6天。 病理:管状腺瘤7例，黏膜相关淋巴瘤2例，管状腺癌3例，黏液腺癌1例。 门诊随访，大便习惯逐渐恢复，无便血。 4例放弃结肠镜检查，9例结肠镜随访时无新病变。 讨论纤维结肠镜是目前诊断大肠疾病的首选方法，近年来其在大肠疾病治疗中的应用日益普及。 对于结肠的小病变，如腺瘤性息肉，纤维结肠镜下电凝已成为此类疾病的治疗标准1。 但对于直径大于1.0 cm的宽基息肉，用纤维结肠镜切除可能会造成术中、术后肠穿孔、肠漏，需要进行肠段切除。对于更为集中的多发性息肉，也需要进行肠道切除。对于结肠恶性肿瘤，需要进行根治性节段切除和结肠解剖。 目前，腹腔镜结直肠手术已在世界

8、各地广泛开展，是消化道外科最成熟的手术方式之一2 腹腔镜术中、术后并发症与开腹手术无明显差异。手术野的暴露、手术时间、术中出血以及对患者免疫反应的干预与开放手术相当甚至更好35 然而，在操作腹腔镜器械时，在开放式直视手术中缺乏手的精细触觉。对于生长在完整肠壁内的结肠良性疾病和病变较小、无浆膜侵犯的结肠恶性肿瘤，术中仅靠内镜仍难以定位。 虽然术前有纤维结肠镜和钡剂造影检查，但由于肠管膨胀、肠管移位、小病灶造影漏检甚至检查者主观因素，定位不准。 此时纤维结肠镜和腹腔镜联合应用，可以充分发挥各自的特点:纤维结肠镜可以准确定位和标记肠道病变；腹腔镜可用于观察肠道是否有狭窄、扩张、浆膜浸润及程度，进而确

9、定手术方式。 这种在管腔内外直视下的手术，既保证了病变部位肠道足够的切除范围，避免了漏诊病变，又减少了术后复发。 而且有效减少了操作转移和人工辅助的机会。 但应用腹腔镜和纤维结肠镜联合手术会增加医疗费用，需要克服技术和设备两方面的限制。腹腔镜技术和操作经验可以通过不断的积累在有限的时间内提高。但目前国内医院普外科配备纤维结肠镜的单位并不常见，两镜联合手术需要良好的多学科配合。 通过对这组腹腔镜下难以定位的病例进行双镜联合打结手术，初步经验表明，这种手术安全可行，患者受益最大，是一种值得推广的微创手术方法。 1 Kantsevoy s v，Hu b，Jaganath s b，等.内镜下结肠减容术

10、的技术可行性:猪模型的初步研究J.肠胃检测中心，2006年，65(3):510-513。2马特尔G，鲍舍伊R . p .腹腔镜结肠手术:过去、现在和未来J.外科临床北美洲，2006，86(4):867-897。3 Schwenk W，Haase o，neudecker j，等.腹腔镜彩色研究的短期效益j.Cochrane数据库系统，2005，20 (3): CD 003145 4池畔，林慧明，徐斌.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症的比较J.中华胃肠外科杂志，2006，9(3):221-224。5郑，陆，等.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床对比研究J.中华胃肠外科杂志，2004